Avaliação e manejo do sangramento uterino disfuncional em pacientes pós-menopausa

A principal etiologia de SUD em mulheres não grávidas são patologias uterinas, seguidas por anovulação, distúrbios de hemostasia e neoplasias. Anormalidades estruturais uterinas, mesmo grandes, podem ser assintomáticas, logo o médico deve confirmar se a queixa da paciente realmente está relacionada com o achado uterino. Durante a entrevista é importante confirmar se a paciente tem certeza absoluta que o sangramento advém do trato genital e não do urinário ou gastrointestinal.
A exploração da SUD depende se a paciente ainda não teve a menarca, se está no menacme ou na pós-menopausa, se houver qualquer possibilidade de a paciente estar grávida esse deve ser o primeiro diagnóstico a ser excluído. Antes de firmar que o sangramento tem origem no útero é preciso avaliar se a origem não é a vulva, a vagina ou o cervix. Um sangramento abundante costuma advir do útero, ao passo que um menor costuma ter etiologia no trato genital. Se o sangramento está relacionado com atividade sexual deve-se elencar a possibilidade de cervicite, neoplasia cervical ou atrofia vaginal.
O exame físico deve anteceder exames complementares e todo o trato genital inferior deve ser avaliado. O médico deve buscar regiões friáveis ou com lesões no canal vaginal, um toque bimanual deve ser realizado a fim de avaliar rigidez ou massas que podem se relacionar com doença inflamatória pélvica ou massas anexiais.
Durante a climatério é importante ter em mente que há um período em que a amenorréia é normal e esperada, todavia todas as mulheres na pós-menopausa com SUD devem ser triadas para neoplasias endometriais que é responsável por cerca de 10% dos casos. A principal etiologia do sangramento é a atrofia vaginal da mucosa ou do endométrio (59%), se ainda há certa proximidade do climatério distúrbios estruturais uterinos ainda são prevalentes (12%).
O estado de hipoestrogenismo causa atrofia do endométrio e da vagina que compõe estruturas colabadas que sofrem fricção entre as paredes o que predispõe lesão, inflamação e sangramento. Os achados clássicos de atrofia incluem: um epitélio vaginal seco e pálido, liso (sem as rugas típicas) e, na presença de inflamação, pode ter eritema regional, petéquias, vasos sanguíneos visíveis através do epitélio afilado, friabilidade e sangramento. A probabilidade de se ter câncer de endométrio aumenta com a idade, o tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma.
A avaliação do endométrio pode ser feita tanto por US vaginal VPN elevado quando o endométrio é bem visualizado, tem menos de 4 mm de espessura, não há ecogenicidade heterogênea difusa ou focal e a mulher não tem sangramento persistente. O ideal para mulheres sem contra-indicação é realizar a biópsia de endométrio como exame inicial de triagem, principalmente pelo fato de uma mulher com endométrio menor que 4cm, mas que continua com sangramento vaginal ainda tem risco de ter um câncer. Além da biópsia de endométrio todas as mulheres devem ser submetidas ao exame citológico do colo de útero e qualquer área suspeita deve ser biopsiada, mesmo se o exame citológico vier negativo.
Caso seja afastado a possibilidade de a paciente ter neoplasias o tratamento é desnecessário, uma vez que a maioria dos casos se refere a sangramentos pequenos e auto-limitados. Em casos recidivantes e que tragam desconforto excessivo para a paciente ela pode se submeter a uma histeroscopia que pode ser diagnóstica e terapêutica.
Fonte: http://www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding?source=see_link

Olá, Eduardo. Como você relaciona a literatura com o seu caso? Lembre-se de que discutíamos o valor do US como exame de imagem para a hiperplasia de endométrio na mulher na pré-menopausa.
Abç,
Rodrigo

No caso da pré-menopausa o US simples ainda tem valor na questão de identificar causas anatômicas de SUA, além de ficarmos mais tranquilos com a questão de Câncer, por ser menos incomum nessa faixa etária.
Depois de todo exame clínico normal o US transvaginal tem um papel importante na questão de identificar miomas, que são causas muito comuns de metrorragia nessa faixa etária, porém é um exame ruim para avaliar câncer de endométrio.