Como abordar a paciente na menacne com sangramento uterino anormal?

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Como abordar a paciente na menacne com sangramento uterino anormal?

Mensagem  Taylla Mendes Silva em Dom Out 19, 2014 11:57 pm

O sangramento uterino anormal (SUA) pode ser definido como decorrente de qualquer alteração relacionada à frequência, duração e/ou quantidade do fluxo menstrual normal.
O SUA pode ser causada por uma ampla variedade de doenças locais ou sistêmicas e relacionada com medicamentos. As etiologias mais comuns em mulheres não grávidas são patologia estrutural uterina (por exemplo, miomas, pólipos endometriais, adenomiose), anovulação, inflamação/infecção (DIP, endometrite), distúrbios da hemostasia e neoplasia.
Perguntas importantes que devem nortear sua avaliação são:
1)O sangramento é realmente de origem uterina?
2)A paciente tem instabilidade hemodinâmica?
3)Qual fase reprodutiva da paciente?
4)A paciente está grávida?
Durante a avaliação de sangramento vaginal anormal, a história e o exame físico ajudam a reduzir as possibilidades de diagnósticos diferenciais. Depois de garantir a estabilidade hemodinâmica, o teste inicial a ser solicitado em mulheres em idade fértil é o teste de gravidez (beta-hCG sérico). Um hemograma completo é útil para avaliar a extensão da anemia. O teste hormonal e outros exames laboratoriais são necessários quando os sinais e sintomas sugerem o desequilíbrio hormonal ou os distúrbios de coagulação(TSH, prolactina sérica, testosterona total e livre, FSH, LH, estrógeno, TP e TTPA). Os estudos de imagens são baseados na suspeita de lesões estruturais ou de massa. Em mulheres fora da gestação, as avaliações endometriais com histeroscopia e/ou biópsia são geralmente a etapa final do diagnóstico, quando as imagens e os estudos de laboratório não revelaram uma patologia específica.
A paciente pode confundir sangramento vaginal com sangramento uretral, vulvar ou anal. Sangramento que ocorre ao urinar e é acompanhado por outros sintomas como disúria e frequência sugere infecção no trato urinário (ITU). Ou então, ela pode observar o sangramento na abertura dos intestinos, o que pode sugerir hemorroidas ou uma fissura anal. O sangramento vulvar pode ser excluído no exame médico, mas é necessário perguntar se a paciente tem outros sintomas como dor ou coceira.

É importante questionar também:
•Quando os sintomas iniciaram e quanto tempo duram?
•A paciente acha que o sangramento é excessivo e está interferindo na vida normal?
•Existe algum sintoma associado como dor, fadiga, dispneia ao esforço ou perda de peso inexplicável?
•Existe sangramento intermenstrual e pós-coital?
•Qual é a possibilidade de a paciente ter uma DST?
•A paciente usa contraceptivos? Se sim, quais e há quanto tempo?
•Qual foi o resultado do último exame de Papanicolau (se ela já fez algum)?
•Existe uma história conhecida de patologia uterina como leiomiomas (fibroides), pólipos endometriais e adenomiose (crescimento glandular endometrial para o miométrio)?
•A paciente está tomando medicamentos como anticoagulantes, corticosteroides, terapia de reposição hormonal (TRH) ou suplementos fitoterápicos?
•A paciente tem hematomas com facilidade, o sangramento secundário a ferimentos é prolongado ou existe história familiar de distúrbios de coagulação?
O exame deve incluir a inspeção da vulva, períneo e área anal em busca de causas não vaginais do sangramento, como lesões vulvares ou fissuras anais.
O exame com espéculo pode revelar lesões cervicais ou vaginais estruturais ou inflamatórias como fonte do sangramento, como pólipos cervicais, ectrópio cervical, ulceração ou atrofia vaginal. Qualquer lesão visualizada exige uma biópsia. Se a mulher estiver em vigência de um aborto espontâneo, o exame com o espéculo pode revelar os produtos da concepção na parte superior da vagina ou com protrusão na abertura do colo cervical.
O exame bimanual pode revelar uma patologia do trato genital como mioma uterino ou massas anexas, bem como a gestação. Um útero dolorido pode indicar leiomiomas (fibroides), adenomiose, endometrite ou gestação. Os tumores de ovário podem ser palpados nos anexos. Um útero aumentado pode indicar mioma ou gestação.
Outros sinais sistêmicos podem dar pistas sobre a causa:
•Palidez, particularmente da conjuntiva e dos leitos ungueais, pode ser observada na anemia
•Obesidade, perda dos cabelos, unhas quebradiças e edema não depressível podem sugerir hipotireoidismo
•Obesidade, hirsutismo e acantose nigricans podem sugerir síndrome do ovário policístico (SOPC). Acne, perda dos pelos do padrão masculino, hirsutismo e aumento do clitóris podem indicar excesso de androgênio
•A acantose nigricans é associada à resistência insulínica, que pode ser associada à anovulação
•Icterícia, hepatomegalia, equimose e outros estigmas da doença hepática podem indicar disfunção hepática e coagulopatia concomitante como uma causa do sangramento vaginal.
A decisão de prosseguir com a imagem pélvica deve ser baseada no julgamento do médico, dependendo do paciente idade, história e sintomas.
A escolha de fazer imagens é guiada por vários fatores:
●Se os achados nos exames abdominal e/ou pélvico bimanual incluem um útero aumentado ou globular ou massa anexial, exame de imagem é apropriado para a avaliação de mioma, adenomiose, e doenças anexiais.
●Exame de imagem pode ser omitido, pelo menos na avaliação inicial, se o sangramento é pensado como devido a uma lesão observada no exame físico (pólipo endocervical), anovulação, ou infecção.
● Se o exame pélvico é normal, o exame imagem também é apropriado se os sintomas persistirem apesar do tratamento.
Escolha da modalidade - Ultrassom é o exame de imagem de primeira linha em mulheres com SUA. Exame transvaginal deve ser realizado, a menos que haja uma razão para não realizar o estudo vaginal (por exemplo, paciente virginal). Ultrassom transabdominal também deve ser realizado se as imagens transvaginal não permitirem uma avaliação adequada do útero ou anexos ou se uma grande massa pélvica está presente.
Referências:
1)Avaliação de sangramento vaginal. BMJ Best Practice: última atualização: Mai 14, 2013
2)Abnormal uterine bleeding.Dynamed:Updated 2014 Sep 30 08:19:00 AM
3)Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women. UpToDate: last updated: Aug 15, 2014.

Taylla Mendes Silva

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