Manejo da úlcera de MMII de etiologia venosa

A hipertensão venosa está relacionada com mudanças estruturais dos capilares que resultam em extravasamento de fibrina, sequestro de leucócitos e eritrócitos, trombocitose e inflamação. A hipóxia regional, associada com os eventos acima descritos levam a edema, hiperpigmentação, fibrose do subcutâneo e formação da úlcera. Existem quatro objetivos principais no manejo do paciente com insuficiência venosa periférica: 1)Melhora dos sintomas, 2)Redução do edema, 3)Manejo da lipodermatoesclerose e 4)Cura das úlceras
Todos os pacientes se beneficiam da elevação do membro que auxilia no retorno linfático e venoso o que, por consequência, melhora a oxigenação por reduzir a hipertensão local sendo excelente para os 4 objetivos de tratamento do paciente. O exercício também deve ser instituído para todos os pacientes, se a limitação de deambular é absoluta o simples flexionar do tornozelo já se mostra benéfico, a idéia é utilizar a bomba muscular da perna para ajudar a mobilizar o sangue. É comum que a pele do paciente fique seca, pruriginosa e eczematosa, portanto esses quadros devem ser tratados com agentes tópicos, todavia deve-se evitar o uso de produtos alergênicos a fim de evitar a comum dermatite de contato que muitos desses pacientes tem associada a seu quadro.
A terapia compressiva contínua é essencial para o tratamento da doença venosa periférica, todavia é mister se atentar as contraindicações desse tratamento. Se o paciente se apresentar com celulite deve-se ser instituída antibioticoterapia com elevação do membro antes de fazer compressão. É importante lembrar que cerca de 20% das úlceras de MI são mistas (arterial e venosa) portanto a confirmação de que a doença é essencialmente venosa é importante antes do começo da terapia. O padrão ouro da pressão arterial do membro inferior é invasiva, o que não se justifica na maioria dos pacientes, em regime ambulatorial pode-se tentar palpar o pulso pedioso e tibial posterior, sua presença tem VPP bom para função arterial preservada, todavia seu VPN não é suficiente para afirmar que o paciente tem doença arterial periférica uma vez que é comum pacientes saudáveis não terem esse pulso palpável. O melhor método ambulatorial para avaliar essa condição é o ITB que tem sensibilidade e especificidade boa para diagnosticar DAP. Pacientes com úlcera venosa e ITB alterado (inferior a 0.9) devem ser tratados por um angiologista. Um ITB abaixo de 0.6 é contra-indicação absoluta para medidas compressivas enquanto um ITB entre 0.6 e 0.9 é contra-indicação relativa. Ignorar as contraindicações pode levar a necrose e amputação do membro com ulcera
Uma vez decidido fazer a terapia compressiva contínua, deve-se utilizar meias com compressão progressiva que tem um gradiente (maior pressão distal, menor pressão proximal). Alternativamente as meias, pode-se utilizar curativos com compressão progressiva que deve ser feito por profissional treinado. É importante lembrar que revisões sistemáticas já comprovaram que a cura da úlcera é significantemente mais rápida com uso de medidas compressivas, por isso o paciente deve ser estimulado a usar corretamente, apesar de ser muito desagradável. Não há diferença de objetivo terapêutico entre usar bandagens ou meias compressivas, portanto a escolha deve ser baseada na disponibilidade do serviço.
A prescrição da meia compressiva varia dependendo do caso do paciente, aqueles com úlcera ativa devem utilizar meias firmes (30-40mmHg), lembrar que a meia que pode ser comprada sem prescrição médica tem um nível de suporte mínimo (<15mmHg) e é insuficiente para esses casos. Existem meias que vão até o joelho e outras que vão até a pelve, para o tratamento das úlceras de MI as que vão até o joelho já são suficientes e o paciente deve ser informado a não puxar a meia até a fossa poplitea. A região onde está a úlcera pode ser coberta com um curativo simples e a meia colocada por cima.
Devido a péssima aderência de pacientes, principalmente aqueles com úlceras grandes e comprometimento grave da drenagem venosa as meias compressivas, a abordagem farmacológica pode ser uma boa opção. A Escina é um fitoterápico disponível no Brasil que pode ser utilizado em substituição a compressão, apesar de não ter resultados iguais está comprovado sua efetividade comparado ao placebo por ensaios clínicos randomizados, em um estudo teve equivalência terapêutica a compressão. A aspirina é uma excelente opção, disponível no SUS e comprovadamente reduz o tempo necessário para resolução da úlcera a dose a ser usada é de 300mg, estudos mostram que compressão + AAS é superior a compressão sozinha.
A dermatite de estase é extremamente comum nesses pacientes e se manifesta como uma conjunção de prurido, deposição de hemossiderina, eritema e descamação. A pele deve ser limpa diariamente, de preferencia com preparações hipoalergênicas como o Neutrogena, emolientes podem ser usados (óleo de amêndoas 5%) preferencialmente com a pele molhada. Barreiras podem ser utilizadas em casos irritativos, em nosso meio o óxido de zinco é um dos mais disponíveis o ideal é usar o produto sem adição de fragrâncias e somente na região próxima a úlcera. Quando diagnosticada a dermatite de estase sintomática deve ser tratada com corticoides tópicos como a betametasona.
É inequívoca a importância de desbridar tecido desvitalizado para a cura de úlceras venosas. Não há evidências que suportem o uso contínuo de antibióticos para tratar úlceras crônicas não infectadas. Um ambiente úmido é essencial para a cura da úlcera, todavia não existem evidências apoiando o uso contínuo de fibrinolíticos ou anti-sépticos.
Outro ponto essencial para o manejo da úlcera é o curativo a ser feito, apesar de ter abundante evidência de sua importância, a modalidade a ser escolhida não altera significativamente o desfecho, os mais utilizados são os de hidrocoloide, hidrogel e alginato. Se a úlcera for relativamente plana com crostas e seca a melhor opção é o hidrogel. Se a ferida tem cavidade grande com espaço vazio e moderado exudato devemos usar hidrocoloide, se o exudato for abundante a melhor opção é o alginato.
Em resumo, se a pessoa tem uma úlcera devemos entrar com AAS 300mg e elevar as pernas, se tiver infectada devemos tratar, se não tiver devemos fazer um curativo baseado na quantidade de exudato, se o ITB da pessoa estiver normal ou o pulso palpável devemos utilizar uma meia compressiva por cima do curativo, se o ITB estiver alterado podemos usar a Escina que é barata e tem atividade comprovada, todavia o ideal é o encaminhamento desse paciente. Se, em qualquer momento, mostrar sinais de dermatite de estase usar cremes de barreira, emolientes e corticoide tópico.
Fonte:http://www.uptodate.com/contents/medical-management-of-lower-extremity-chronic-venous-disease?source=machineLearning&search=Venous+ulcer&selectedTitle=1%7E26&sectionRank=1&anchor=H28#H28