tratatamento da migranea em pcte hipertensa

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tratatamento da migranea em pcte hipertensa

Mensagem  Amanda Jackcelly em Sex Jun 13, 2014 9:28 pm

Entao pessoal, minha dúvida residiu no tratamento da migranea em pcte de 63 anos, hipertensa (PA 150x80 mmHg na consuta) em uso de Propanolol e HCTZ.
A clínica era clássica de migranea mas não havia déficits neurológicos ao exame e as queixas se iniciaram há cerca de 1 semana. Relata duração da crise maior q 4h com fonofobia e alterações visuais.
Prescrevemos Paracetamol 500mg (2cp até de 8/8h) para abortar a crise. Essa prescrição foi feita pelo fato de a pcte ser hipertensa e os triptanos possuírem maior espectro de efeitos colaterais. Foi justamente essa minha dúvida!
Vamos a BMJ best practice entao (como o best practice já é uma fonte secundária eu não vou colocar os artigos de onde eles tiraram a informação...caso se interessem é só digitar a palavra chave "migraine'', ir em classificação e depois em tratamento

Procurando por 'migraine'" vamos inicialmente a classificação da gravidade:
Leve – permite a realização das atividades do dia a dia
Moderada – incômoda, mas não impede as atividades do dia a dia
Grave – as atividades do dia a dia tornam-se impossíveis. Pode ser necessário repouso no leito.

Nossa pcte se enquadraria como moderada.

Vamos entao ao tratamento da migranea moderada:

O tratamento de primeira linha é o uso de AINES ou aspirina.

O tratamento agudo da enxaqueca com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) é mais eficaz quando o medicamento é usado logo no início, quando a cefaleia ainda é leve.

Vários AINEs e aspirina são considerados eficazes. Aspirina, naproxeno e indometacina são os membros mais comumente usados desta classe. O uso de AINEs é recomendado em vez de medicamentos potencialmente sedativos ou formadores de hábitos, como medicamentos de combinação que contêm butalbital ou narcóticos.

Os AINEs são contraindicados em pacientes com história de sangramento gastrointestinal. O uso excessivo pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais.

Uma revisão sistemática descobriu que o ibuprofeno diminuiu a incidência de sintomas, mas não proporcionou alívio completo da dor na maioria dos pacientes.

Uma revisão sistemática evidenciou que naproxeno é um tratamento eficaz para enxaqueca moderada a intensa. No entanto, ele pode causar mais eventos adversos.

OPÇÕES :
1) aspirina : 300-600 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; diclofenaco : 50 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia quando necessário; ibuprofeno : 400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 3200 mg/dia;
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia.
Opções secundárias: celecoxibe : 200 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário ou indometacina : 25-50 mg por via oral três vezes ao dia quando necessário

A segunda linha de tratamento: monoterapia com paracetamol:

O paracetamol é mais eficaz que o placebo no tratamento da enxaqueca, mas pode ser menos eficaz que outros analgésicos simples, inclusive AINEs e aspirina.

A combinação de paracetamol com um antiemético é equivalente à sumatriptana oral em termos de eficácia, mas com menos efeitos adversos.

O paracetamol está disponível na forma de supositório retal para pacientes nos quais náuseas ou vômitos significativos impossibilitam o tratamento oral.

Efeitos colaterais graves são raros com o uso intermitente. O uso excessivo pode causar cefaleia. É improvável que o paracetamol cause problemas quando usado durante a gestação.

O uso excessivo de paracetamol pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.

Opções:
paracetamol : 500-1000 mg por via oral/retal a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia

A terceira linha de trataemtno: associação entre aspirina, paracetamol e cafeína

Esta combinação patenteada foi estudada para o tratamento agudo da enxaqueca e é mais eficaz que o placebo.

A cafeína é usada porque aumenta os efeitos de outros analgésicos simples. A aspirina é usada devido a suas propriedades analgésicas e antiplaquetárias. O paracetamol é usado em função de suas propriedades analgésicas.

O perfil risco-benefício deste medicamento é favorável ao uso intermitente. Nos EUA, é possivelmente a causa mais comum de cefaleia por uso excessivo de medicamentos.

O uso excessivo de analgésicos, inclusive a aspirina, pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais.O uso excessivo de paracetamol pode contribuir para o desenvolvimento de complicações renais e hepáticas.

Quanto aos triptanos:

O tratamento logo no início com triptanos (agonistas de 5HT1), enquanto a cefaleia ainda é leve, aumenta a probabilidade de alívio total da dor, reduz o risco de cefaleia recorrente, reduz a quantidade de medicamento necessária para tratar o ataque inteiro e reduz os custos gerais do tratamento.

A sumatriptana subcutânea é considerada por alguns o tratamento ideal para a enxaqueca. As vias intranasal e retal de administração da sumatriptana mostraram-se eficazes para ataques de enxaqueca aguda.

Os estudos são conflitantes no que diz respeito a qual é o triptano mais eficaz. Uma metanálise de preparações orais identificou eficácia semelhante para almotriptana, eletriptana, rizatriptana, sumatriptana e zolmitriptana e eficácia inferior para frovatriptana e naratriptana com base em comparações diretas e indiretas. No entanto, as diferenças absolutas entre estes medicamentos foi relativamente pequena.

O uso de triptanos é recomendado em vez do uso de medicamentos potencialmente sedativos ou formadores de hábitos, como medicamentos de combinação que contêm butalbital ou opioides. Os benefícios do uso de triptanos na gestação deve ser ponderado levando-se em conta os potenciais riscos.

Os triptanos são contraindicados em pacientes com doença arterial coronariana e não devem ser combinados entre si ou com ergotamina. A hipertensão associada à terapia com triptanos também é uma preocupação. No entanto, um ECRC relatou a ausência de efeitos do uso intermitente recorrente de sumatriptana mais naproxeno sobre a pressão arterial.

Opções primárias

almotriptana : 6.25 a 12.5 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 25 mg/dia; eletriptana : 20-40 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 80 mg/dia; rizatriptana : 5-10 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 30 mg/dia; reduzir a dose se houver administração concomitante de propranolol; sumatriptana : 25-100 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 200 mg/dia; 6 mg por via subcutânea em dose única que pode ser repetida em 1 hora, máximo de 12 mg/dia; 5-20 mg por via nasal em uma narina em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 40 mg por dia; zolmitriptana : 1.25-5 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 10 mg/dia

Opções secundárias
frovatriptana : 2.5 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 2 horas, máximo de 7.5 mg/dia; naratriptana : 1 a 2.5 mg por via oral em dose única que pode ser repetida após 4 horas, máximo de 5 mg/dia

Assim, pelo fato de nossa pcte ser hipertensa (embora segundo o BJM um ECRC não tenha encontrado efeitos do sumatriptano mais naproxeno na PA), a opção de primeira linha seria o AINES. Entretanto, o Paracetamol ainda é uma boa indicação terapêutica (abaixo do AINES)...

é isso aí gente...espero ter contribuído!
bjos





Amanda Jackcelly

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