Avaliação da neuropatia periférica

Avaliação da neuropatia periférica
   As polineuropatias são frequentemente manifestações neurológicas de doenças sistêmicas. Por exemplo, aproximadamente 50% dos diabéticos  e dos pacientes com infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) avançada desenvolvem uma polineuropatia. A maioria das neuropatias causadas por toxinas e fatores metabólicos é axonal. As etiologias das polineuropatias desmielinizantes (por exemplo, síndrome de Guillain-Barré, gamopatias monoclonais) são muito mais limitadas.
   Em geral, a polineuropatia se apresenta como dormência simétrica, parestesias e disestesias nos pés e extremidades distais dos membros inferiores (polineuropatia simétrica distal). Em casos graves, sintomas e sinais sensoriais enquadram-se em uma distribuição em meia/luva. O equilíbrio e a marcha podem estar prejudicados. Os sinais motores precoces incluem atrofia da musculatura intrínseca do pé e fraqueza do tornozelo. O sistema nervoso autônomo pode estar envolvido, resultando em sintomas como saciedade precoce, diarreia ou constipação, problemas no desempenho sexual, distúrbios da sudorese e tontura ortostática.
Existem muitas causas de polineuropatia, incluindo síndromes neurológicas, doenças sistêmicas, deficiências nutricionais, toxinas/medicamentos e distúrbios genéticos.
Doenças sistêmicas:
Neurológica
• A síndrome da cauda equina não é uma polineuropatia, mas um mimetismo de polineuropatia. Ela pode ocorrer como resultado de trauma na medula espinhal, fratura por compressão vertebral, hérnia de disco, tumor da medula espinhal primário ou metastático ou infecção. A lesão na medula espinhal resultante pode ser aguda, subaguda ou crônica. Ela é causada por danos diretos na medula, por compressão e/ou infiltração ou por comprometimento do fornecimento vascular da medula.
• A mononeurite múltipla é uma neuropatia vasculítica com um quadro clínico distinto de déficits motores e sensoriais progressivos na distribuição de nervos periféricos específicos. Em geral, ela resulta de vasculite, que pode ser sistêmica ou isolada do sistema nervoso. Menos comumente, ela resulta de infecções ou reações de hipersensibilidade a medicamentos ou pode ser consequência de infecção bacteriana ou viral direta dos nervos.
Neuropatia endócrina
• A polineuropatia diabética se desenvolve em cerca de 50% dos pacientes diabéticos Os fatores de risco incluem tabagismo, hipertensão, idade avançada, diabetes de duração prolongada e maior grau de hiperglicemia.
• Intolerância à glicose (nível de glicose sérica de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL) 2 horas após uma carga de glicose oral de 75 g) também pode causar uma polineuropatia.
• Hipotireoidismo e acromegalia podem estar associados a polineuropatias sensório-motoras.
Neuropatia infecciosa
• A polineuropatia pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode ser causada pelo vírus ou por antirretrovirais dideoxinucleosídeos. Baixas contagens de linfócitos CD4 e cargas virais altas podem aumentar o risco.
• Infecção viral por hepatite C, difteria e hanseníase podem causar uma polineuropatia. A neuropatia axonal é uma manifestação da doença de Lyme neurológica em estágio avançado.
Mediada imunologicamente
• A síndrome de Guillain-Barré (também conhecida como polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda) refere-se a uma polineuropatia rapidamente progressiva e predominantemente motora. Ela ocorre frequentemente de 1 a 3 semanas após uma doença respiratória ou gastrointestinal.
• A polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) é uma neuropatia mediada imunologicamente na qual a fraqueza pode ser um sintoma proeminente de apresentação. A PDIC pode ocorrer concomitantemente com outras doenças clínicas, como as gamopatias monoclonais, infecção por HIV, diabetes mellitus, desmielinização do sistema nervoso central (SNC), doença inflamatória intestinal e neuropatias de Charcot-Marie-Tooth.
• Doenças do tecido conjuntivo - as polineuropatias ocorrem com a síndrome de Sjögren e com o lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Gamopatia monoclonal
• Uma minoria de pacientes com gamopatias monoclonais (como mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, doença das cadeias pesadas, plasmacitoma e macroglobulinemia de Waldenström) desenvolve uma polineuropatia sensório-motora simétrica. Os pacientes com gamopatias da imunoglobulina M (IgM) apresentam maior ataxia sensorial e desmielinização do sistema nervoso do que os pacientes com gamopatias da imunoglobulina A (IgA) e da imunoglobulina G (IgG).
• A amiloidose familiar e a amiloidose primária estão associadas a polineuropatias sensório-motoras distais de lenta progressão. Com frequência, as fibras autonômicas e sensoriais de pequeno diâmetro são particularmente afetadas.
Polineuropatia do paciente crítico
• Os pacientes com sepse e falência múltipla de órgãos podem desenvolver uma polineuropatia rapidamente progressiva. Frequentemente, a primeira suspeita de polineuropatia do paciente crítico é quando o paciente não sair do suporte ventilatório (processo de desmame).
Insuficiência renal
• A polineuropatia urêmica geralmente só é observada em pacientes com níveis séricos de creatinina de 442 micromoles/L (5 mg/dL) ou superiores. Geralmente, a polineuropatia é de progressão lenta, embora já tenham sido descritas polineuropatias urêmicas rapidamente progressivas.
Paraneoplásica
• Polineuropatia sensório-motora mais comumente associada ao câncer pulmonar de células pequenas. Já foi descrita com linfomas e outras neoplasias malignas hematológicas, além de câncer cervical, da mama, pulmão e ovário.
Deficiências nutricionais
Deficiência de tiamina
• A polineuropatia é frequentemente associada a intensas disestesias em queimação. A progressão geralmente é subaguda ou crônica. No entanto, em casos graves, os sintomas podem evoluir em alguns dias. Alcoolismo e cirurgia bariátrica prévia são fatores de risco.
Deficiência de piridoxina
• Ocorre com determinados medicamentos (isoniazida e hidralazina), diálise peritoneal crônica ou alcoolismo, e a manifestação inclui polineuropatia.
Deficiência de vitamina B12
• A polineuropatia geralmente está associada a uma mielopatia. Os pacientes podem apresentar sintomas nos membros superiores.
Outras deficiências nutricionais
• A deficiência de vitamina E e de cobre foi associada a polineuropatias.
Induzida por toxinas ou medicamentos
• A polineuropatia relacionada ao etanol observada em alcoólicos pode ser causada pela toxicidade direta do etanol nos nervos e/ou por deficiências nutricionais concomitantes.
• Os metais pesados que podem causar uma polineuropatia incluem arsênico, chumbo, tálio e mercúrio.
• Os medicamentos farmacêuticos que podem causar uma polineuropatia incluem amiodarona, colchicina, dapsona, isoniazida, nitrofurantoína, análogos da platina, fenitoína, estatinas, talidomida, taxol e alcaloides da vinca. Outras toxinas incluem acrilamida, dissulfeto de carbono, metilbutilcetona, tálio e fosfato de triortocresila.
Genética
• A neuropatia de Charcot-Marie-Tooth refere-se a um extenso grupo heterogêneo de polineuropatias hereditárias. A herança pode ser autossômica dominante, autossômica recessiva ou ligada ao cromossomo X. Existem formas axonais e desmielinizantes.
• A adrenomieloneuropatia, a doença de Fabry, a doença de Refsum e a doença de Tangier também podem estar associadas a polineuropatias.
• A porfiria aguda intermitente causa uma neuropatia periférica predominantemente motora.
Idiopática
Uma polineuropatia idiopática (ou criptogênica) é um diagnóstico de exclusão. Apesar de amplas investigações, 20% a 40% dos pacientes que se apresentam com polineuropatias nos centros acadêmicos recaem nessa categoria Os pacientes geralmente têm mais de 40 anos de idade, e a polineuropatia tende a evoluir muito lentamente.
Para a maioria dos pacientes, os sintomas sensoriais ocultam os sintomas motores. Os exames iniciais a serem solicitados incluem hemograma completo, velocidade de hemossedimentação (VHS), nível de glicemia em jejum, painel do colesterol, hormônio estimulante da tireoide (TSH), níveis de vitamina B12, sorologia para hepatite, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e fatores antinucleares. Um exame eletrodiagnóstico deve ser considerado na investigação inicial, particularmente se a etiologia é desconhecida.
• Dormência, falta de coordenação e problemas de equilíbrio refletem doenças que afetam as fibras nervosas sensoriais. O equilíbrio é pior em situações em que a visão é prejudicada, como ao usar xampu no cabelo durante o banho.
• As disestesias podem incluir formigamento, queimação, dor, edema, rigidez e choques elétricos nas extremidades distais dos membros inferiores. Estes sintomas apresentam-se comumente de forma simétrica nos pés ou pododáctilos. Com o tempo, os sintomas sensoriais ascendem em direção proximal nas pernas. Se os sintomas se estenderem até o nível do joelho, o paciente poderá relatar formigamento ou dormência nas pontas dos dedos.
• Os sintomas motores incluem fraqueza, que geralmente é distal. Em polineuropatias graves, o paciente pode desenvolver pé caído bilateralmente.
• Tontura em posição ortostática, disfunção erétil, hesitação urinária, constipação ou diarreia, saciedade precoce e distúrbios da sudorese sugerem uma neuropatia autonômica.
• A história médica pregressa requer uma revisão cuidadosa porque as polineuropatias são manifestações comuns de doenças sistêmicas. Pode-se presumir que a polineuropatia de pacientes com doenças sistêmicas subjacentes, como diabetes, insuficiência renal e amiloidose, seja causada pela doença subjacente, sendo geralmente uma manifestação tardia.
• Uma história familiar de pés com arco alto ou dedos dos pés em martelo aumenta a possibilidade de neuropatia de Charcot-Marie-Tooth.
• Perguntar ao paciente sobre sua ocupação e seus hobbies pode revelar uma exposição a neurotoxinas conhecidas.
• Os medicamentos e suplementos precisam ser cuidadosamente revistos porque muitos medicamentos farmacêuticos (principalmente os agentes  quimioterápicos) podem causar uma polineuropatia.
• A maioria das polineuropatias é crônica. As polineuropatias rapidamente progressivas apresentam uma lista muito menor de possibilidades diagnósticas. As polineuropatias que evoluem em horas a dias incluem neuropatias induzidas por toxinas (por exemplo, difteria, arsênico), síndrome de Guillain-Barré e neuropatia porfírica. As neuropatias mediadas imunologicamente, as neuropatias paraneoplásicas e as neuropatias nutricionais e tóxicas podem apresentar-se de forma subaguda (de semanas a meses).
Exame físico
Achados físicos gerais:
• a presença de eritema em áreas expostas ao sol sugere lúpus eritematoso sistêmico (LES);
• erupções cutâneas e úlceras purpúricas sugerem uma neuropatia vasculítica
• linhas brancas transversais (faixas de Mee) nas unhas podem ocorrer com envenenamento por arsênico ou tálio;
• pés cavos podem ser observados em associação com a neuropatia de Charcot-Marie-Tooth.
Achados em exames neurológicos:
• atrofia da musculatura intrínseca do pé e fraqueza distal;
• a diminuição da sensibilidade térmica e dolorosa distal sugere perda de fibras; nervosas sensoriais de pequeno diâmetro;
• a diminuição da sensibilidade vibratória e proprioceptiva distal sugere perda de fibras sensoriais de grande diâmetro;
• pacientes assintomáticos, com idade mais avançada, podem ter reflexo aquileu ausente e limites sensoriais aumentados para calor, vibração e frio;
• reflexos simétricos distais reduzidos ou ausentes. Reflexos assimétricos devem levantar suspeitas de radiculopatia ou neuropatia multifocal (por exemplo, neuropatia vasculítica). Reflexos rápidos podem sugerir uma mielopatia.
Exames iniciais:
• Hemograma completo.
• Nível de glicemia em jejum e painel do colesterol.
• Hormônio estimulante da tireoide.
• Níveis de vitamina B12.
• Imunoeletroforese de proteínas do soro e da urina.
• Sorologias para hepatite B e C, HIV e sífilis.
• VHS, fatores antinucleares (incluindo SS-A e SS-B), fatores nucleares extraíveis.
• Estudos da condução nervosa e eletromiograma (EMG) de agulha.
Exames subsequentes:
• Se o nível de glicose em jejum for normal, considere um teste oral de tolerância à glicose de 2 horas. A intolerância à glicose foi implicada como uma causa de polineuropatias distais.
• Quando o nível de B12 é baixo ou encontra-se próximo ao limítrofe inferior, o nível de ácido metilmalônico deve ser verificado. Uma elevação do nível de ácido metilmalônico sugere comprometimento das vias metabólicas dependentes da  vitamina B12
• Em casos de má absorção gastrointestinal, os níveis de vitamina E e cobre podem ser úteis.
• Em pacientes com história de exposição, é aconselhável verificar os níveis de metais pesados.
• Já existem testes genéticos comercialmente disponíveis para algumas neuropatias genéticas (neuropatia de Charcot-Marie-Tooth). O rendimento diagnóstico é maior para as polineuropatias genéticas desmielinizantes que para as axonais.
• Uma análise do líquido cefalorraquidiano pode ser útil na avaliação de suspeita de neuropatias inflamatórias e/ou rapidamente progressivas. Na síndrome de Guillain-Barré e na polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), o líquido geralmente é acelular com níveis proteicos elevados.
• Ácidos graxos de cadeia muito longa (na suspeita de adrenomieloneuropatia) e lactato e piruvato séricos (na suspeita de neuropatia mitocondrial).
• Anticorpos séricos para antígenos antineurais e antigangliosídeos podem ser encontrados em neuropatias paraneoplásicas e outras neuropatias mediadas imunologicamente. Os testes comercialmente disponíveis incluem os anticorpos anti-Hu (ANNA-1), anti-Ri (ANNA-2), anti-CV2/CRMP5 e anti-Yo (PCA-1) para investigar neuropatias paraneoplásicas. Testes para os anticorpos anti-MAG/SGPG, sulfatide, GM-1, GD1b e GQ1b podem ajudar na investigação de outras neuropatias mediadas imunologicamente. Os testes para esses anticorpos são geralmente reservados para polineuropatias graves ou rapidamente progressivas não explicadas.
• Anticorpos SS-Ro e SS-La quando há suspeita de síndrome de Sjögren (olhos secos, boca seca, queilite angular) ou LES (artrite, erupção cutânea em forma de borboleta, hepatomegalia, esplenomegalia).
• Testes autonômicos podem ser usados para diagnosticar neuropatia autonômica. As funções cardiovagal, adrenérgica e sudomotora pós-gangliônicas podem ser avaliadas.

As biópsias de nervo geralmente são reservadas para polineuropatias assimétricas rapidamente progressivas. Vasculite, sarcoidose, neuropatia axonal gigante, hanseníase, doença de Tangier, infiltração tumoral e amiloidose podem ser diagnosticadas por biópsia de nervo. Um nervo sensorial (geralmente o nervo sural) é submetido a biópsia para evitar morbidade desnecessária.
As biópsias de pele têm sido cada vez mais usadas para auxiliar no diagnóstico da polineuropatia, particularmente da polineuropatia de fibras finas, pois a morbidade é menor em relação à biópsia de nervo. Sua principal utilidade é confirmar a presença de polineuropatia (ou seja, confirmar que as terminações nervosas foram perdidas) e distinguir as neuropatias multifocais das neuropatias comprimento-dependentes.
Teste eletrodiagnóstico
Estudos da condução nervosa e a EMG de agulha ajudam a confirmar o diagnóstico clínico e a determinar se a neuropatia é essencialmente axonal ou desmielinizante. Eles fornecem informações importantes, como o grau de desmielinização presente, o padrão de envolvimento neuronal e a cronicidade e gravidade da neuropatia. Esses exames devem ser considerados na investigação diagnóstica inicial, particularmente quando a causa da neuropatia é desconhecida.
Se o estudo eletrodiagnóstico revelar uma polineuropatia desmielinizante, etiologias específicas deverão ser consideradas. Essas etiologias incluem síndrome de Guillain-Barré, PDIC, gamopatias monoclonais e determinadas neuropatias hereditárias.
Diagnósticos diferenciais:
Mais comum: diabetes mellitus
Menos comuns: -Síndrome de Guillain Barré
-Síndrome da Cauda equina
-Mononeurite múltipla (neuropatia vasculítica)
- Poirradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica
- Hipotireoidismo
- Acromegalia
-HIV
-Hepatite C
-Difteria
- Hanseníase
-Síndrome de Sjogren
-LES
- Amiloidose
-Insuficiência renal crônica
- Deficiência de vitamaina B12 e e de Tiamina
- Deficiênica de vitamina E e de piridoxina
-Induzida por toxinas/medicamentos
- Doença de Charcot-MArie- Tooth
- Porfiria aguda intemitente
O tratamento vai depender da hipótese considerada após a realização dos exames complementares