Diagnóstico Diferencial da Parestesia em Adultos

1) Conceitos Gerais Définitions de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (d’après Merskey et Bogduk, 1994) ¹
Parestesia: Sensação anormal que pode ser espontânea ou provocada
Disestesia ou Alodinia: Sensação desagradável produzida por estímulo normalmente indolor.

Anestesia: Perda completa da apreciação do toque
Anestesia dolorosa: Dor em área ou região anestesiada
Hiperestesia: Sensibilidade exagerada a um estímulo
Hipoestesia: Sensibilidade diminuida a um estímulo

Analgesia: Ausência de dor em resposta a uma estimulação normalmente dolorosa
Hipoalgesia: Diminuição da dor evocada por um estímulo normalmente doloroso
Hiperalgesia: Aumento da dor evocada por um estímulo normalmente doloroso

Peripheral neuropathy: Describe a symmetric and universal damage to adjacent nerves. The damage and clinical manifestations
are usually located distally with a proximal progression. ²
- Mononeuropatia Simples: envolvimento de um único nervo periférico
- Mononeuropatia Complexa: envolvimento de vários nervos individuais de forma aleatória e não -contígua.
- Polineuropatia: evolvimento de vários nervos periféricos ao mesmo tempo com déficit predominantemente distal e simétrico.

2) Achados Clínicos ³
• Dor
• Perda Sensorial Dissociada: comprometimento de algumas modalidades sensoriais (dor e temperatura - trato espinotalâmico lateral), com presevação de outras (tato, vibração, sensação de posição articular - leminisco medial). Em geral, indica lesão da medula espinhal, mas pode ocorrer quando há envolvimento seletivo de fibras nervosas periféricas de um certo tamanho (finas ou grossas)
   - Fibras Finas: dor e temperatura, dor espontânea e disfunção autonômica.
   - Fibras Grossas: sensibilidade ao toque, à vibração e à posição articular, perda precoce de reflexos tendíneos e sintomas motores proeminentes.
• Déficit Motor: fraqueza, atrofia, fasciculações e dificuldade de realização de tarefas delicadas
• Reflexos Tendíneos: C5-6 bíceps e braquirradial; C7-8 tríceps; L3-4 patelar; S1 aquileus (primeiro a ser perdido em polineuropatia e pode estar ausente em idosos saudáveis).
• Espessamento dos nervos à palpação

3) Classificação quanto à possibilidade de dor neuropática 4
• Dor neuropática: Dor localizada em área neuroanatômica, com o preenchimento de dois dos seguintes critérios:
 - Redução de sensibilidade em toda ou em alguma parte da área dolorosa
 - Doença atual ou anterior que justifique a lesão do nervo e que tenha relação com a dor
 - Lesão nervosa confirmada por exames neurofisiológicos, neuroimagem ou cirurgia
• Dor neuropática possível: Dor localizada em área neuroanatômica, com o preenchimento de dois dos seguintes critérios:
 - Redução de sensibilidade em toda ou em alguma parte da área dolorosa
 - Etiologia não esclarecida
 - Doença atual ou anterior que possa causar dor inflamatória ou neuropática e que tenha relação com a dor
 - Presença de dor irradiada ou paroxismos
• Dor neuropática improvável: Dor preenchendo dois dos seguintes critérios:
 - Dor não localizada em área neuroanatômica
 - Doença atual ou anterior que possa causar dor inflamatória
 - Ausência de perda sensitiva

4) Exames laboratoriais
- Dependem da suspeita diagnóstica.
- The evaluation of a patient with peripheral neuropathy starts with simple blood tests, including a complete blood count, comprehensive metabolic profile, and measurement of erythrocyte sedimentation rate and fasting blood glucose, vitamin B12, and thyroidstimulating hormone levels. Additional tests, if clinically indicated, may include a paraneoplastic panel to evaluate for occult malignancy; antimyelin-associated glycoprotein antibodies to evaluate for sensorimotor neuropathies; antiganglioside antibodies; cryoglobulins; cerebrospinal fluid (CSF) analysis to evaluate for chronic inflammatory demyelinating neuropathy; antisulfatide antibodies to evaluate for autoimmune polyneuropathy; and genetic testing if hereditary peripheral neuropathy is suspected
- Lumbar puncture and CSF analysis may be helpful in diagnosing Guillain-Barré syndrome and chronic inflammatory demyelinating neuropathy; CSF protein levels may be elevated in patients with these conditions. 4
• Doença inflamatória: hemograma, VHS e proteína-C reativa;
• Síndrome metabólica: glicemia de jejum e pós-prandial, hemoglobina glicosilada, ureia, creatinina, T3, T4, TSH, colesterol e triglicerídeos;
• Causas tóxicas ou infecciosas: TGO, TGP, GGT, urina de 24 horas e amostras de unhas e cabelos para análise;
• Deficiência nutricional: vitaminas;
• Doença de Lyme: sorologia para Hepatite, HIV, HTLV;
• Gamapatia monoclonal de cadeias leves: imunoeletroforese de proteínas, crioglobulina;
• Massas mediastinais ou síndrome intersticial: Raio-X de tórax;
• Porfiria aguda intermitente: ácido δ-aminolevulínico e porfobilinogênio;
• Suspeita de lúpus, de síndrome de Gougerot-Sjögren ou de doença de Wegener: anticorpos antinucleares;
• Doença celíaca: anticorpos específicos;
• Síndrome paraneoplásica: anticorpo anti-Hu, anti-Ri, anti-anfifisina e anti-VPS;

Tests Indicated in Patients with Peripheral Neuropathy ²


5) Outros Exames
a) Eletroneuromiografia (ENMG):
Electrodiagnostic studies are recommended if the diagnosis remains unclear after initial diagnostic testing and a careful historyand physical examination.² Permite definir o local da lesão (troncular, radicular, plexular ou do corpo do neurônio sensitivo ou motor), determinar o mecanismo da lesão (axonal ou desmielinizante), orientar o diagnóstico etiológico e estabelecer o prognóstico.

b) Biopsia: Nerve biopsy should be considered when the diagnosis remains uncertain after laboratory and electrodiagnostic testing, or when confirmation of the diagnosis is needed before initiating aggressive treatment (e.g., in cases of vasculitis when steroids or chemotherapy is used). Sural and superficial peroneal nerves are preferred for biopsy. When all investigations fail to identify a cause and electrodiagnostic studies show axonal-type
symmetric peripheral neuropathy, idiopathic peripheral neuropathy is the presumptive diagnosis.²

²

6) Tratamento
Objetivos 4
• Diagnóstico acurado de dor neuropática, com a utilização de instrumentos;
• Identificação e tratamento de outras doenças associadas que podem contribuir para a apresentação das manifestações clínicas da dor neuropática;
• Reconhecimento de outras morbidades que, com frequência, complicam a evolução clínica da dor neuropática, como depressão, ansiedade e distúrbio do sono;
• Melhora da relação médico-paciente, esclarecendo sobre doença, expectativas de resultado e efeitos colaterais;
• Orientação sobre as técnicas não farmacológicas, incluindo redução do estresse, melhora do sono e terapia física;
• Compreensão de diferenças nos efeitos farmacodinâmicos dos agentes;
• Avaliação da influência da cultura (hábito de exercício, dieta), do uso de álcool ou fumo e da doença associada (obesidade, doença metabólica, insuficiência renal ou hepática) nos resultados do tratamento.

O tratamento da dor neuropática requer o emprego de fármacos que reduzam a hiperexcitabilidade neuronal através das seguintes ações:
• Bloqueio de canais de sódio e de cálcio;
• Aumento da transmissão gabaérgica;
• Inibição da liberação do glutamato;
• Inibição da formação do óxido nítrico;
• Aumento da ação serotoninérgica.

FÁRMACOS DE PRIMEIRA LINHA 4
• Antidepressivos com inibição da recaptação de noradrenalina e serotonina
 - Antidepressivos Tricíclicos : Amitriptilina (25-75 mg/dia)
                                         Nortriptilina (25-150 mg/dia)
 - Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN): Duloxetina (30 a 120 mg/dia) e a Venlafaxina (30 a 120 mg/dia)
• Ligantes alfa2-delta do canal de cálcio: Gabapentina e Pregabalina (150 a 600 mg/dia)
• Anestésicos locais: Lidocaína

FÁRMACOS DE SEGUNDA LINHA
• Tramadol
• Opioides
Obs: essas medicações são recomendadas como tratamentos de primeira linha para os pacientes com dor neuropática aguda, dor neuropática decorrente
de câncer e exacerbações episódicas de dor neuropática intensa, assim como quando há necessidade de um alívio imediato da dor durante a titulação de uma das medicações de primeira linha.

FÁRMACOS DE TERCEIRA LINHA
• Antidepressivos: bupropiona, citalopram e paroxetina;
• Anticonvulsivantes: carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina,
topiramato e ácido valproico;
• Capsaicina;
• Dextrometorfano;
• Memantina;
• Mexiletina.

Algorítimo Tratamento Medicamentoso Racional da Neuropatia Periférica  5


7) Bibliografia
1- CINTAS, P; CANTAGREL,N. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES SEMIOLOGIE ET STRATEGIE D’EVALUATION
2- HEND AZHARY, MD; MUHAMMAD U. FAROOQ, MD; MINAL BHANUSHALI, MD; ARSHAD MAJID, MD; and MOUNZER Y. KASSAB, MD,.Peripheral Neuropathy: Differential Diagnosis and Management. American Family Physician Volume 81, Number 7. Michigan State University College of Human Medicine, East Lansing, Michigan  April 1, 2010 ◆
3- GREENBERG, D. A. Neurologia Clínica. Ed. Artmed: Porto Alegre, 2005
4- KRAYCHETE, D. C; SAKATA, R. K. Neuropatias Periféricas Dolorosas. Revista Brasileira de Anestesiologia 649 Vol. 61, No 5. Elsevier Editora Ltda, Setembro-Outubro, 2011
5- SCHESTATSKY, P.DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA. Artigo de revisão. Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rev HCPA: Porto Alegre, 2008