Processo diagnóstico de gonalgia aguda

Processo diagnóstico de gonalgia aguda não traumática

1) Mecanismo da lesão
A história pode fornecer informações úteis sobre o tipo da lesão que o paciente pode apresentar. Os detalhes importantes a serem perguntados são sobre a localização do contato, a localização da dor e qualquer história prévia de lesão. A descrição do paciente sobre o mecanismo de lesão é outra parte importante da história. Por exemplo, a maioria das rupturas do ligamento cruzado anterior são lesões por torção sem contato. Alguns dos principais aspectos do mecanismo de lesão a ser investigados incluem a localização do contato, localização da dor, história de lesão prévia e áreas de anestesia/disestesia. [9] [10] A história é seguida de um exame focado no joelho e o exame de imagem mais adequado, a ser determinado pelo examinador. Testes invasivos são realizados para diagnósticos mais definidos; por exemplo, a aspiração é realizada para infecção e outras efusões agudas, e a artroscopia geralmente é reservada para lesões do menisco, cartilagem e ligamentos.

2) Localização do contato
- Golpe na região anterior do joelho
- Golpe no joelho hiperestendido: considerar lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) ou canto posterolateral.
- Golpe no joelho flexionado (como lesão no painel do carro): considerar lesão do ligamento cruzado posterior (LCP).
- Golpe no aspecto lateral do joelho (lesão em valgo): Essa lesão tracionaria as estruturas do lado medial do joelho, com o ligamento colateral medial superficial apresentando o maior risco de lesão.
- Golpe no aspecto medial do joelho (lesão em varo): Essa lesão aumenta o estresse no lado externo do joelho, e uma lesão no canto posterolateral deve ser considerada.

Lesões por torção sem contato
- Se o joelho foi torcido em extensão, considerar subluxação ou luxação patelar. Isso é especialmente verdadeiro em pacientes com patela alta, onde a patela é anormalmente elevada em relação ao fêmur. Nessa posição elevada, a patela não está bem encaixada no sulco troclear e apresenta aumento do risco de lesão.
- Se o joelho foi torcido em flexão, uma laceração no menisco ou LCA são considerações importantes.

Localização da dor
- Dor no joelho medial
  Para lesões agudas do joelho: considerar lesão do menisco medial, lesão na cartilagem articular do compartimento medial ou lesão do ligamento colateral medial.
  Para lesões crônicas: considerar artrite do compartimento medial, bursite anserina e laceração degenerativa do menisco medial.

- Dor lateral no joelho
   Para lesões agudas do joelho: considerar laceração do menisco lateral, lesão na cartilagem articular do compartimento lateral ou lesão do canto posterolateral (incluindo o ligamento colateral fibular) como possíveis diferenciais.
   Para lesões crônicas do joelho: incluir artrite de compartimento lateral, bursite do bíceps e laceração degenerativa do menisco lateral no diagnóstico diferencial.

- Dor anterior do joelho
   Para lesões agudas: considerar subluxação ou luxação patelar e lesões cartilaginosas do sulco troclear ou patelar como possíveis diagnósticos. Além disso, na faixa etária entre 30 e 45 anos, considerar a ruptura do tendão patelar, e na faixa etária entre 45 e 60 anos, a ruptura do tendão do quadríceps é uma possibilidade.
   Para lesões crônicas: considerar condromalácia da articulação patelofemoral (artrite) e tendinite patelar. [9]

- Dor no joelho posterior
   Para lesões agudas do joelho: considerar lesões da cápsula posterior, lesão do ligamento cruzado posterior ou ruptura do corno posterior do menisco.
   Para lesões crônicas do joelho: considerar ruptura do corno posterior do menisco ou cisto de Baker (poplíteo).

3) História de lesões prévias
Muitos pacientes apresentam sintomas secundários a uma lesão ou cirurgia prévia; portanto, recomenda-se que a história cirúrgica e clínica pregressa do paciente relacionada aos sintomas atuais seja discutida. Também é importante reconhecer se quaisquer alterações no inchaço ou movimento, quando comparadas ao joelho contralateral normal, são crônicas ou agudas. Os pacientes que apresentam lesões prévias nos ligamentos, com ou sem cirurgia, apresentam aumento do risco de lesionar novamente as mesmas estruturas e causar outras lesões secundárias. Além disso, os pacientes com ressecções prévias de menisco por ruptura apresentam risco elevado de evoluir para artrite do mesmo compartimento, o que pode causar dor e inchaço com a realização de atividades.

4) Áreas de anestesia/disestesia ou deficit de força
Recomenda-se fazer uma avaliação para quaisquer novas áreas de alterações sensoriais ao redor do joelho e no membro inferior do paciente após uma lesão do joelho.

Golpes diretos ao aspecto anterior do joelho podem causar alterações sensoriais no ramo infrapatelar do nervo safeno, resultando em sensação alterada no aspecto anterolateral do joelho.

Golpes no joelho anteromedial ou lesão em varo ou hiperextensão podem causar uma lesão por distensão do nervo fibular comum. Nesses casos, os pacientes apresentam diminuição de sensação no primeiro espaço interdigital dorsal Exibir imagem e no aspecto lateral do pé, quando comparado à perna contralateral. Exibir imagem Além disso, os pacientes podem apresentar fraqueza motora no músculo extensor longo do hálux, Exibir imagem nos pequenos músculos extensores dos pododáctilos, Exibir imagem eversores dos pés Exibir imagem e dorsiflexão do tornozelo. Exibir imagem

Os pacientes com lesões do aspecto medial do joelho, incluindo lacerações, podem ter a sensação diminuída ao longo do aspecto medial da perna e pé compatível com uma lesão ao nervo safeno (isto é, do pé medial). Exibir imagem

Em pacientes com lesões graves, nos quais haja luxação de joelho ou lesão em vários ligamentos, é necessário avaliar a função do nervo tibial, avaliando a sensação na sola do pé, e a flexão plantar Exibir imagem e força de inversão do tornozelo. Exibir imagem

A avaliação da força do quadríceps e extensão total são recomendadas como indicadores de lesões do tendão patelar, disfunção patelofemoral e lesões envolvendo o nervo femoral. Exibir imagem Também é importante avaliar a força do tendão do jarrete, que pode indicar lesões ao nervo tibial e rupturas agudas do tendão do jarrete.

- Inchaço (derrame)
- Derrame agudo

O tipo de lesão que cursa com derrame agudo é altamente dependente da idade do paciente.

Para a maioria dos pacientes jovens com derrame traumático agudo, a lesão mais comum é um rompimento do ligamento cruzado anterior, seguido por rupturas do menisco e subluxações patelares. [11]

Em pacientes mais velhos, a patologia pode envolver rupturas do menisco, fraturas do platô tibial, agravações de processos artríticos subjacentes ou lesões ligamentares.

- Derrames crônicos do joelho

Em derrames crônicos (inclusive aqueles com presença de trauma óbvio), deve-se considerar um processo osteoartrítico subjacente, processo inflamatório, infecção ou tumor.

Calor ou vermelhidão na articulação podem ser indicadores de infecção ou processo inflamatório. Nessas circunstâncias, a aspiração do joelho afetado pode ser indicada para avaliar o líquido sinovial.

Em geral, os derrames sanguinolentos são mais consistentes com trauma ou tumor (sinovite vilonodular pigmentada), enquanto derrames não sanguinolentos podem estar associados a infecções (a viscosidade normal do líquido sinovial é significantemente diminuída) ou artrite inflamatória.

Os sinais sutis de derrames incluem fazer o paciente flexionar o joelho e procurar por alguma protrusão anterior nas margens do coxim gorduroso em ambos os lados do tendão patelar, ou palpação do joelho na face posterior, para procurar sinais de um cisto de Baker. O cisto de Baker geralmente indica que há inchaço em outro local dentro da articulação e esse líquido vazou posteriormente no joelho no espaço entre o braço direto do tendão do semimembranoso e a cabeça medial do tendão do gastrocnêmio.

- Deformidades do joelho
As deformidades do joelho podem decorrer de uma luxação patelar (quase sempre lateral), de fraturas, luxações do joelho ou feridas penetrantes. As luxações do joelho são classificadas de acordo com a localização tibial no fêmur. Outras deformidades podem ser decorrentes de rupturas do tendão patelar, com migração proximal da patela e uma deformidade visível distal à patela. As rupturas do tendão do quadríceps apresentam migração distal da patela, com uma óbvia deformidade proximal.

- Perda da integridade cutânea
As lacerações ao redor do joelho são particularmente preocupantes. Elas podem indicar uma ferida penetrante na articulação do joelho, uma fratura exposta ou uma luxação exposta. As lacerações que se estendem à bursa pré-patelar também são muito preocupantes pelo risco elevado de infecção que apresentam.

5) Exame físico
Um exame físico completo é necessário a fim de documentar patologias específicas associadas com lesões crônicas ou agudas do joelho. Na maioria dos casos, é possível determinar a patologia presente. Após uma série de etapas de exame, é importante obter um exame físico completo e minucioso como rotina. [9]

a) Amplitude de movimento

Amplitude de movimento completa ou incompleta:
Recomenda-se comparar a amplitude de movimento do joelho lesionado ao joelho contralateral normal e avaliar a amplitude de movimento da articulação do quadril. Exibir imagemExibir imagem As causas de impossibilidade de extensão completa incluem uma ruptura em alça de balde do menisco ou trauma ao aspecto anterior do joelho (contusão do coxim gorduroso retropatelar, ruptura do corno anterior do menisco ou fratura). A falta de flexão completa pode ser decorrente de uma lesão no corno posterior dos meniscos, um derrame do joelho limitando a flexão total ou outras patologias do joelho posterior. [9]

Recomenda-se documentar a localização da dor dos pacientes durante a avaliação da amplitude de movimentos.Exibir imagem Dor anterior do joelho na flexão do joelho geralmente indica uma origem patelofemoral de desconforto. A dor no joelho posterior com a flexão do joelho apresenta uma maior probabilidade de ser decorrente de patologia do menisco. Exibir imagem Os pacientes com incapacidade de extensão total em lesões crônicas geralmente apresentam algum tipo de artrite subjacente, ou podem apresentar alterações pós-lesão ou pós-cirúrgicas.

b) Teste de rotação externa do joelho recurvado
Esse é um teste simples de realizar e geralmente é um dos primeiros testes a serem empregados para avaliar o joelho. Nesse teste, o hálux é erguido enquanto uma leve pressão para baixo é mantida na coxa anterior (para mantê-la na mesa de exames) para verificar se há aumento no recurvado (ou seja, hiperextensão) comparado ao lado contralateral. Exibir imagem Um aumento no recurvado quase sempre é decorrente de uma lesão grave do joelho, que pode incluir uma lesão combinada de LCA e canto posterolateral, possível lesão grave do joelho posteromedial com lesão do ligamento colateral medial ou luxação do joelho. [12] [13]

c) Exames físicos para lesões na articulação patelofemoral
A plica suprapatelar medial é apalpada ao rolar a plica medial sobre o côndilo femoral medial com o dedo indicador para avaliar se há dor associada. [14] Exibir imagem Essa pode geralmente ser a origem da dor no joelho com a disfunção patelofemoral.Exibir imagemExibir imagemExibir imagemExibir imagemExibir imagem

- Avaliação da translação/instabilidade patelar
O teste de apreensão patelar lateral é geralmente realizado com o joelho flexionado em 45°. Exibir imagem Nesse teste, qualquer aumento na translação lateral que cause dor ao paciente e uma contração reativa do músculo quadríceps, quando comparado ao lado contralateral, é indicador de uma luxação patelar prévia. [14]

- Aumento da subluxação medial da patela é quase sempre decorrente de uma liberação lateral excessiva. Nessa circunstância, a patela pode se subluxar ou se deslocar medialmente no arco inicial de flexão do joelho antes que a patela corra no sulco troclear. Exibir imagem Essa instabilidade geralmente se encontra nos primeiros 0° a 40° de flexão do joelho. [14]

- Avaliação da crepitação retropatelar com translação da patela no sulco troclear
O paciente precisa estar totalmente relaxado. A patela é transladada medialmente e lateralmente no sulco troclear, com o joelho flexionado em aproximadamente 20° a 45°, para determinar se há qualquer crepitação retropatelar associada e qualquer dor com esse teste. Além disso, os polos superior e inferior da patela são rolados sobre o sulco troclear para avaliar se há crepitação nessas porções da patela, que podem indicar alguma condromalácia localizada. Exibir imagemExibir imagem Também é importante, durante esses testes, avaliar se há dor ou desconforto durante as manobras.

- Palpação do coxim gorduroso retropatelar
O coxim gorduroso retropatelar pode ser um local de origem de dor pós-lesão ou decorrente de tecido cicatricial após cirurgia. A palpação do coxim gorduroso retropatelar é realizada ao longo das bordas do tendão patelar, e pode ajudar a determinar se esse local é a origem da patologia do paciente. Exibir imagemExibir imagem

d)Exames físicos para lesões do ligamento cruzado anterior
- Teste de Lachman
Esse teste pode ser usado para diferenciar melhor uma ruptura do LCA de outras lesões do joelho. O teste é realizado com o joelho flexionado entre 20° a 30°. Uma mão estabiliza a coxa, enquanto a outra é colocada em posição distal ao tubérculo tibial. Exibir imagem Uma força de translação anterior é aplicada à tíbia para verificar se há algum aumento no movimento anterior. Aumentos na translação anterior são mais comumente devidos à ruptura de um ligamento cruzado anterior. [15] Há algumas armadilhas no teste de Lachman. O teste de Lachman pode ser falso-negativo se o paciente não estiver totalmente relaxado ou se o paciente tiver uma ruptura em alça de balde em um dos meniscos.

Um teste de Lachman falso positivo (pseudo-Lachman) também pode ser obtido quando houver incerteza, no qual o ponto de início da tíbia se encontra no fêmur. Em alguns pacientes com lesões do ligamento cruzado posterior, o joelho pode estar subluxado posteriormente e pode haver uma falsa sensação de aumento na translação anterior, quando na realidade o ponto inicial está mais posterior no joelho. Em menor escala, um teste pseudo-Lachman também pode ser obtido com uma lesão de canto posterolateral quando o joelho se inicia em uma posição transladada mais posteriormente. Para diferenciar um pseudo-Lachman de um teste de Lachman verdadeiro positivo, geralmente é sentido um endpoint firme ao final do teste de Lachman ao invés de um flexível ou maleável. Além disso, o endpoint da tíbia em relação ao fêmur não é tão anterior quanto se esperaria no caso de uma ruptura do LCA.

- Teste da gaveta anterior
Realizado com o joelho flexionado entre 80° a 90° e o pé em rotação neutra. [9] Nesse teste, uma força de translação anterior é aplicada para verificar se há algum aumento na translação anterior da tíbia no fêmur, comparado ao joelho contralateral normal. Um teste de gaveta anterior positivo pode ser um indicador de uma ruptura no LCA ou de uma ruptura no LCA combinada com uma lesão capsular posterior do joelho. Além disso, pacientes com o corno posterior do menisco removido ou lesionado podem apresentar um teste de gaveta anterior positivo. O teste de gaveta anterior por si só não é tão patognomônico para uma ruptura do LCA quanto o teste de Lachman.

- Teste da gaveta anterior em rotação externa
Realizado com o joelho flexionado entre 80° e 90°. O pé é então rotacionado externamente aproximadamente 15°. Nesse teste, o joelho é avaliado para determinar se há um aumento na rotação medial anterior da tíbia no fêmur. Um teste de gaveta anteromedial positivo é indicador de uma lesão combinada da articulação posteromedial e ligamento colateral medial. É importante diferenciar esse teste do teste de gaveta posterolateral, que examina a rotação posterolateral da tíbia no fêmur.

- Teste do ressalto (pivot shift)
No teste do ressalto (pivot shift), a instabilidade de rotação do joelho com uma ruptura do ligamento cruzado anterior é avaliada. Na realidade, esse teste avalia a porção de rotação anterolateral da tíbia que ocorre no joelho próximo à extensão completa. [16] Para realizar esse teste, o joelho deve ser posicionado próximo à extensão completa. Uma força em valgo é aplicada ao joelho, juntamente com uma força de rotação interna. Exibir imagem É muito importante se certificar de que o paciente esteja completamente relaxado. Uma maneira de ajudar os pacientes a relaxar é aplicar uma leve força de tração (distal) à perna para abrir levemente a articulação do joelho. O examinador deve procurar uma subluxação anterolateral da tíbia no fêmur. O joelho é então flexionado enquanto as mesmas forças são aplicadas, e o examinador deve observar se ocorre redução da subluxação anterolateral da tíbia no fêmur. Isso é geralmente percebido pelo som de 'clunk' ouvido pelo examinador. Um teste do ressalto (pivot shift) positivo geralmente indica uma ruptura do ligamento cruzado anterior.

- Armadilhas na avaliação do teste do ressalto (pivot shift)
Os testes falso-negativos do teste do ressalto (pivot shift) são muito comuns. Essa observação pode muitas vezes ser influenciada pelo nível de experiência do examinador e por defesa muscular pelo paciente. Assim, é importante se certificar de que o paciente esteja completamente relaxado ao realizar o teste. [16] Portanto, o examinador deve tentar não agarrar a perna com força, e uma força aplicada com mais gentileza pode às vezes ajudar os pacientes a relaxarem o suficiente para determinar se há uma ruptura do ligamento cruzado anterior.

Os pacientes com uma ruptura em alça de balde no menisco podem apresentar um teste do ressalto (pivot shift) falso-negativo, pois a tíbia não é capaz de subluxar anteriormente no aspecto lateral do fêmur. Essa armadilha é especialmente verdadeira para rupturas em alça de balde do menisco lateral.

e) Exames físicos para lesões do ligamento colateral medial e frouxidão em valgo associada
A frouxidão em valgo é uma verdadeira frouxidão de rotação; não é uma abertura pura da interlinha articular média.

- Avaliação para frouxidão em valgo
Nesse teste, o paciente deve ser relaxado e posicionado com a coxa na mesa de examinação e a perna sobre o lado do leito. Uma mão no pé aplica a força em valgo para avaliar a abertura medial e a abertura rotacional combinadas. Colocam-se os dedos da outra mão diretamente sobre a interlinha articular, para avaliar a abertura da interlinha articular medial. [17] Exibir imagem É importante diferenciar a verdadeira abertura da interlinha articular do aumento do movimento decorrente do colapso da linha da articulação e pseudofrouxidão, que pode ser encontrada em pacientes com artrite do compartimento medial.

O aumento da abertura em valgo na extensão é geralmente indicativo de uma grave lesão de articulação do lado medial combinada com uma lesão a um dos ligamentos cruzados. O aumento da abertura em valgo em 30° pode indicar uma ruptura parcial ou completa do ligamento colateral medial, dependendo da presença de um endpoint estável após a aplicação da força em valgo. [17]

f) Avaliando lesões do ligamento colateral medial
É importante diferenciar qual porção do ligamento colateral medial superficial e ligamento colateral medial profundo pode estar lesionada. A porção do ligamento colateral medial superficial que se anexa ao fêmur é chamada de porção meniscofemoral. Exibir imagem Essa porção, mais comumente lesionada, também apresenta melhor prognóstico no caso de lesões isoladas, pois há melhores chances de cicatrização.

A porção meniscotibial, Exibir imagem que é a porção que se anexa à tíbia, geralmente cicatriza, mas apresenta menor chance de cicatrização quando comparada à porção meniscofemoral. Exibir imagem É útil que o fisioterapeuta e o atleta reconheçam a localização da lesão no ligamento colateral medial, pois pode ser importante para determinar o tipo de fisioterapia e/ou suporte para incluir no esquema pós-tratamento.

- Armadilhas na avaliação da instabilidade em valgo
Em pacientes com placas epifisárias abertas, uma fratura na placa epifisária pode mimetizar o aumento da abertura de interlinha articular em varo ou em valgo. Portanto, é importante realizar radiografia sob estresse nessa faixa etária populacional. [9] Além disso, em pacientes mais velhos com aparente aumento na abertura da interlinha articular, pode haver fraturas associadas ao redor do joelho, incluindo fraturas do platô tibial e fraturas distais ou supracondilianas do fêmur. Os pacientes podem sentir mais dor e maior inchaço nessas circunstâncias específicas.

g) Exames físicos para lesão posterolateral do joelho e frouxidão em varo associada
Como a maioria das lesões do canto posterolateral ocorrem na forma de lesões combinadas, recomenda-se procurar também por qualquer patologia associada decorrente do ligamento cruzado anterior e ligamento cruzado posterior. [13] Exibir imagem

- Avaliação da frouxidão em varo
Avaliada de maneira semelhante à frouxidão em valgo. Esse teste procura um aumento na abertura da interlinha articular lateral. Recomenda-se que, na avaliação de lesões laterais de joelho, o joelho normal contralateral também seja avaliado. Isso se deve pela maioria dos pacientes apresentar uma quantidade fisiologicamente aumentada de abertura em varo, geralmente dependente da natureza do recurvado do joelho. Assim, não é possível determinar quanta patologia pode estar presente sem a comparação com o joelho normal.

Nesse teste, a coxa é mantida estabilizada na mesa examinadora enquanto a perna é colocada sobre o pé do leito. Uma mão deve estar no pé/tornozelo do paciente. Essa mão é então usada para aplicar a força em varo e verificar quanta abertura da interlinha articular lateral existe. Os dedos da outra mão devem ser colocados diretamente sobre a interlinha articular para sentir quanta abertura da interlinha articular ocorre. [13] [18] Exibir imagem

Um aumento da abertura em varo em extensão é geralmente indicativo de uma lesão combinada do canto posterolateral e do ligamento cruzado anterior e/ou ligamento cruzado posterior.

- Abertura em varo em 30° de flexão do joelho
Por causa do importante efeito estabilizador do ligamento colateral fibular (lateral), uma estrutura intacta não deve permitir nenhum aumento na abertura da interlinha articular lateral comparada ao joelho normal. Um aumento da abertura em varo em flexão do joelho a 30° é indicativo de uma lesão isolada ou combinada do canto posterolateral. É importante avaliar se há uma verdadeira abertura da articulação ou se é uma pseudolassidão presente decorrente de artrite do compartimento lateral. Isso pode ser avaliado concomitantemente com a determinação do tamanho da abertura da interlinha articular.

- Armadilhas na avaliação da instabilidade em varo
Em pacientes com placas de crescimento abertas, uma fratura na placa de crescimento (placa epifisária) pode mimetizar o aumento da abertura de interlinha articular em varo. Portanto, é importante realizar radiografia sob estresse nessa população. [9] Além disso, em pacientes mais velhos com aparente aumento na abertura da interlinha articular, pode haver fraturas associadas ao redor do joelho, incluindo fraturas do platô tibial e fraturas distais ou supracondilianas do fêmur. Os pacientes podem sentir mais dor e maior inchaço nessas circunstâncias específicas.

- Teste de gaveta posterolateral
O teste de gaveta posterolateral é realizado de forma semelhante ao teste de gaveta posterior, exceto que o pé é rotacionado externamente até aproximadamente 15°. Nesse teste, o joelho é flexionado entre 80° e 90°, o pé é rotacionado externamente até aproximadamente 15° e uma força rotacional posterolateral é aplicada ao joelho. Exibir imagem A porção de rotação posterolateral da tíbia no fêmur é observada e a subluxação relativa que ocorre é anotada. [12] [13] [18] Esse movimento pode ser mais bem observado ao notar quanto o tubérculo tibial exerce rotação externa na relação ao fêmur.Exibir imagem É importante classificar o aumento na rotação posterolateral quando comparado com o joelho contralateral normal em decorrência da significativa frouxidão fisiológica entre pacientes. Também é recomendado diferenciar esse teste do teste de gaveta posterior na rotação neutra pois esse teste pode ser positivo mesmo em face de um ligamento cruzado posterior intacto. Portanto, é importante reconhecer esse teste e não confundi-lo com um teste de gaveta posterior positivo. Aumentos no teste de gaveta posterolateral podem ser resultado de uma lesão de canto posterolateral isolada, uma lesão de canto posterolateral combinada com lesão do LCP ou, possivelmente, uma luxação do joelho.

- Armadilhas na avaliação do teste de gaveta posterolateral
As 2 armadilhas mais comuns na avaliação do teste de gaveta posterolateral são a interpretação errônea ou da localização da rotação externa, ou da rotação posterolateral aumentada que está ocorrendo. Primeiramente, os pacientes com aumento do recurvado normal do joelho apresentam algum aumento fisiológico no teste de gaveta posterolateral. [19] Nesses pacientes, se o joelho contralateral não for avaliado, pode aparentar haver um aumento significativo na rotação posterolateral neste teste. A outra armadilha ocorre em pacientes apresentando uma lesão do ligamento colateral medial e do joelho posteromedial na qual há um aumento da rotação anteromedial da tíbia no fêmur, que é interpretada erroneamente como sendo rotação posterolateral. Essas diferenças podem ser muito sutis, mas precisam ser avaliadas e possivelmente combinadas com outros testes, como teste de estresse em varo ou valgo com flexão de joelho a 30°, para ajudar a diferenciar se a lesão é do canto posterolateral ou possivelmente do lado medial do joelho.

- Dica para o teste de gaveta posterolateral
A fim de quantificar melhor a porção de rotação posterolateral que ocorre com a tíbia no fêmur, é útil sentar-se diretamente no pé do paciente enquanto aplica força de rotação externa e gaveta posterior simultaneamente. Isso pode ser diferenciado de um teste de gaveta anteromedial positivo, em que a tíbia gira anteromedialmente, que indica uma lesão na articulação posteromedial e ligamento colateral medial.

- Teste de rotação externa pronada com flexão do joelho a 30°
Esse teste avalia a quantidade de rotação externa da tíbia no fêmur. Pode ser realizado com o paciente em posição pronada ou supina, Exibir imagemExibir imagem o que é útil nos pacientes com lesão crônica ao invés de lesão aguda do joelho, pois conseguem deitar-se em posição pronada. Ambos os pés são rotacionados externamente para determinar o aumento da rotação externa do pé e tornozelo/pé, comparado com o lado contralateral. [13] [18] Testes em laboratório biomecânico demonstram que, em face de uma lesão de canto posterolateral, o joelho irá girar externamente em aproximadamente 15° mais que o lado contralateral normal. [20] Esse teste facilita diferenciar entre joelhos normais e lesionados em pacientes que estão "travados" e não apresentam muita frouxidão fisiológica. Nesses pacientes com frouxidão fisiológica aumentada, cujos tubérculos tibiais giram normalmente com frequência, é útil colocar o paciente na posição pronada e avaliar o quanto a rotação externa está aumentada.

- Teste de rotação externa pronada com flexão do joelho a 90°
Esse teste é realizado de forma semelhante ao teste de rotação externa pronada a 30°. Ele pode ser realizado tanto em posição pronada Exibir imagem quanto supina. Exibir imagem Nesse teste, quando o paciente apresenta uma lesão no canto posterolateral isolada, a porção de rotação externa do lado lesionado é aproximadamente 5° maior que no joelho normal contralateral. Em pacientes com uma lesão combinada do ligamento cruzado posterior e do canto posterolateral, ou uma lesão combinada do ligamento cruzado anterior e canto posterolateral, há um aumento na rotação externa comparada com o lado lesionado de aproximadamente 10° a 15°. Portanto, a rotação externa que ocorre é similar nesse padrão de lesão à rotação externa observada na flexão do joelho a 15°. [13] [18] [20]

- Armadilhas no teste de rotação externa pronada a 90°
É importante reconhecer que um aumento na rotação externa do joelho também pode ocorrer quando há uma lesão combinada do ligamento colateral medial e do ligamento oblíquo posterior no joelho. Portanto, quando o teste de rotação externa é realizado em posição pronada com flexão do joelho a 90°, é possível confundir a identificação de um aumento na rotação externa a 90° como decorrente da lesão de canto posterolateral, quando na realidade há uma lesão no canto posteromedial. Portanto, é importante reconhecer essa limitação e diferenciar as lesões do canto posteromedial e posterolateral em termos da quantidade de rotação externa que pode ocorrer no joelho.

- Teste do ressalto (pivot shift) reverso
Esse teste é similar ao teste de gaveta posterolateral dinâmico. O joelho é flexionado em aproximadamente 70° a 80°. Enquanto uma mão segura a perna, aplica-se uma força de rotação externa ao pé e tornozelo. Exibir imagem O teste do ressalto (pivot shift) reverso positivo resulta na rotação posterolateral da tíbia no fêmur. O joelho é então lentamente estendido e um "clique" de redução da tíbia no fêmur deve ocorrer onde a banda iliotibial e o complexo poplíteo reduzem a tíbia de volta à sua posição mais normal. [13] [18] [19]

- Armadilhas na interpretação do teste do ressalto (pivot shift) reverso
O teste do ressalto (pivot shift) reverso apresenta o maior índice de resultados falso-positivos dentre todos os testes clínicos do joelho. Foi demonstrado em um exame sob anestesia que 35% dos joelhos normais apresentam um teste do ressalto (pivot shift) reverso positivo. [19] Na maioria desses joelhos, há um aumento na frouxidão fisiológica, como demonstrado por um aumento no genu recurvatum (hiperextensão dos joelhos), além de um aumento na abertura em varo fisiológica da perna na flexão de joelho a 30°. Portanto, no caso de um teste do ressalto (pivot shift) reverso positivo, é muito importante diferenciar uma frouxidão patológica de uma frouxidão fisiológica normal.

Além disso, é possível interpretar de forma incorreta um teste do ressalto (pivot shift) reverso positivo como um teste do ressalto positivo. Esses 2 testes podem ser diferenciados ao olhar no ponto inicial da tíbia no fêmur e observar como se subluxa. O teste do ressalto (pivot shift) reverso é diferente do teste do ressalto (pivot shift), pois começa com a tíbia subluxada em flexão ao invés de extensão, e a tíbia é localizada posterolateralmente no fêmur ao invés de anterolateralmente.

- Teste do número 4
Esse teste é realizado ao colocar o pé do paciente sobre o joelho contralateral. Exibir imagem Um teste positivo é indicado pela dor no joelho lateral e sugere uma possível ruptura dos fascículos popliteomeniscais no menisco lateral. [21]

h) Observações da marcha
Em pacientes com lesões de canto posterolaterais agudas com desconforto mínimo e em pacientes com lesões crônicas do canto posterolateral do joelho, especialmente aqueles com um alinhamento em varo de seus membros inferiores, a deambulação é possível com uma marcha com impulsão em varo. O mecanismo para esse padrão de marcha ocorre pela forma que o pé atinge o solo. Devido a uma incompetência das estruturas do canto posterolateral, ocorre abertura do compartimento lateral do joelho, que é observada como uma impulsão óbvia do joelho. [9] Conforme o paciente alterna o peso com a marcha e como resultado do efeito dinâmico do tendão do bíceps e do canto posterolateral do joelho, o joelho irá fechar essa abertura do compartimento lateral. Isso é observado como uma impulsão dinâmica do joelho com a marcha.

- Armadilhas na avaliação da marcha com impulsão em varo
Um padrão de marcha com impulsão em varo decorrente de lesão do canto posterolateral não é muito diferente do que é observado em um paciente com artrite significativa do compartimento medial. Portanto, é importante diferenciar os pacientes com uma marcha com impulsão em varo em decorrência de pseudolassidão do compartimento medial daqueles com esse padrão de marcha decorrente de incompetência estrutural do canto posterolateral, resultando em abertura do compartimento lateral. Pelo exame físico, é possível diferenciar esses padrões de lesão utilizando a palpação para detectar abertura do compartimento lateral vs. colapso do compartimento medial com o joelho flexionado a 30°, durante a aplicação de um estresse em varo. Radiografia simples anteroposterior (AP) ortostática (onde se busca significativa artrite compartimental medial) ou radiografia sob estresse em varo bilateral (onde se observa a quantidade de abertura de compartimento lateral que ocorre no lado lesionado quando comparado ao lado contralateral normal) também pode auxiliar na diferenciação entre esses padrões de lesão.

i) Exames físicos para lesão do ligamento cruzado posterior
Muitas lesões do ligamento cruzado posterior sintomáticas também estão combinadas com lesões do canto posterolateral. Portanto, essas lesões também devem ser avaliadas.

- Teste de gaveta posterior
Esse teste é realizado com o joelho flexionado em aproximadamente 80° a 90° e com o pé em rotação neutra. É altamente recomendado que o paciente esteja relaxado o suficiente para que os tendões do jarrete no aspecto posterior do joelho estejam completamente relaxados. Uma força posterior em linha reta é aplicada através da tíbia, e o aumento na translação posterior comparada com o joelho contralateral é avaliada. Exibir imagem Um joelho normal não apresenta nenhum aumento na translação posterior. [22]

O teste de gaveta posterior é classificado de acordo com o aumento na translação existente na tíbia em relação ao fêmur distal. Grau 1 é um aumento na translação posterior, mas com a tíbia ainda anterior ao fêmur distal. Grau 2 é quando a translação posterior da tíbia faz com que ela esteja diretamente alinhada com os côndilos femorais. Quando a tíbia está subluxada posteriormente à borda anterior dos côndilos femorais, isso indica uma ruptura do LCP de grau 3 e, geralmente, uma lesão do joelho combinada posterolateral ou posteromedial com ruptura do LCP.

- Armadilhas na realização do teste de gaveta posterior
Estas armadilhas podem ocorrer em pacientes que não conseguem relaxar de maneira adequada ou em pacientes que apresentem uma lesão no corno posterior do menisco. Nesse caso, qualquer aumento na translação anterior pode ser incorretamente avaliado como sendo um aumento na translação posterior.

- Sinal de gravidade posterior
Nesse teste, os dois joelhos são flexionados em aproximadamente 90° com os pés descansando sobre a mesa. Exibir imagem Em joelhos com uma lesão no ligamento cruzado posterior, a gravidade provoca subluxação posterior do joelho. Em joelhos mais magros, isso é mais óbvio. Durante esse teste, o local onde a tíbia se assenta em relação ao fêmur pode ser observado.

- Teste ativo do quadríceps
Nesse teste, o paciente contrai o quadríceps para realizar translação ativa da tíbia posteriormente subluxada no fêmur, no sentido anterior. Isso é realizado com o joelho do paciente flexionado a 90° e o pé na mesa de exame. Enquanto o pé é sustentado, pede-se ao paciente que tente endireitar o outro joelho. Ao contrair o quadríceps, o paciente transmite força pela patela e pelo tendão patelar no aspecto anterior da tíbia. Exibir imagem Se a tíbia estiver posteriormente subluxada, a força ativa do mecanismo do quadríceps reduz a tíbia de volta à sua posição mais normal. [22] Quando o paciente tem dificuldade de relaxar, é possível tentar empurrar a tíbia posteriormente, de maneira similar ao teste da gaveta posterior, e pedir que o paciente contraia o quadríceps para verificar se a tíbia está subluxada posteriormente.

Esse teste é especialmente útil em pacientes que apresentam achados sutis, quando é difícil determinar se apresentam uma ruptura do LCA ou LCP. O teste ativo do quadríceps não será positivo se houver um ligamento cruzado posterior normal. Além disso, em pacientes com lesão multiligamentar no joelho e onde seja difícil determinar a gravidade de uma potencial lesão do ligamento cruzado posterior pelo aumento do movimento do joelho, o teste ativo do quadríceps pode ajudar a determinar se há uma lesão significativa do LCP.

j) Exames físicos para lesões no menisco
- Avaliação de possível laceração do menisco
Esse exame é geralmente realizado no mesmo momento da avaliação da abertura da interlinha articular lateral ou medial com o joelho flexionado em 30°. Exibir imagemExibir imagem Os pacientes com trauma significativo podem apresentar deslocamento significativo do menisco na articulação. Esses pacientes podem apresentar incapacidade de flexão e extensão total, decorrente de uma ruptura em alça de balde do aspecto posterior do menisco anterior ou de uma ruptura posterior em retalho, que pode limitar consideravelmente seu movimento. Além disso, os pacientes geralmente apresentam crepitação na interlinha articular e dor diretamente acima da mesma.

Outro teste útil para avaliar o menisco é determinar se o paciente apresenta dor à flexão máxima do joelho. Exibir imagem Esse teste é positivo em pacientes com rupturas do corno posterior do menisco. Recomenda-se perguntar aos pacientes que sentem dor durante a flexão profunda se a dor está localizada no aspecto anterior do joelho (o que indicaria uma dor de origem mais patelofemoral) ou posterior. Uma das causas mais comuns de dor no joelho posterior é uma ruptura do menisco; entretanto, pacientes podem apresentar dor por outra patologia posterior do joelho (por exemplo, cisto de Baker).

Na avaliação de rupturas em alça de balde, é importante reconhecer que elas geralmente não se reduzem. Portanto, é adequado obter uma ressonância nuclear magnética (RNM) para avaliar a extensão da ruptura antes de tentar a redução. [25] [26]

6) Exames de imagem
a) Radiografia
Geralmente o primeiro exame de imagem a ser realizado. [27]
De acordo com as regras de joelho de Ottawa, uma série de radiografias do joelho é indicada para pessoas que apresentam uma lesão do joelho e quaisquer dos seguintes critérios:

- Idade de 55 anos ou mais
- Sensibilidade isolada à palpação da patela (sem sensibilidade óssea do joelho que não na patela)
- Sensibilidade à palpação da cabeça da fíbula
- Incapacidade de flexionar a 90°
- Incapacidade de dar 4 passos sem apoio, imediatamente e no pronto-socorro.

Tipos diferentes de radiografias podem ser realizados, dependendo do diagnóstico diferencial mais provável. Por exemplo, uma radiografia tangencial da patela (incidência do "sol nascente") é a mais útil se há suspeita de lesão da articulação patelofemoral, enquanto uma radiografia AP ortostática é a primeira a ser realizada se o diagnóstico mais provável é o de lesão do ligamento cruzado anterior. A confiabilidade e validade da avaliação radiológica da instabilidade patelar já foram revisadas, mas outros estudos são necessários. [29]

b)Tomografia computadorizada (TC)
A TC é utilizada mais frequentemente para avaliar patologias ósseas significativas. Isso inclui a avaliação de fraturas, tumores e avaliações pós-cirúrgicas, nas quais uma RNM talvez não seja possível (pacientes com marca-passos, quantidade significativa de metal ao redor do joelho).

Para obter as melhores informações para avaliar a arquitetura óssea do joelho na TC, recomenda-se obter uma imagem de cortes finos (2 mm ou menos).

c) Cintilografia óssea
É geralmente realizada para procurar tumores, problemas de cicatrização após cirurgias, fraturas por estresse ou outras áreas de alta remodelação óssea. Assim, a cintilografia óssea trifásica com colimador tipo "pinhole", para localizar melhor a arquitetura do joelho, é frequentemente utilizada.

d) Exames por RNM do joelho
São úteis para determinar um diagnóstico quando há dúvidas. São particularmente úteis para diagnosticar lesões agudas, nas quais sangramento e edema sejam evidenciados pelo aumento da captação de sinais nos exames de RNM.

Preconiza-se a utilização de RNM de alto campo (1.5 ou 3 tesla) sempre que possível para que a maioria das informações possa ser obtida no exame.

d) Arteriografia
Em certos casos (por exemplo, luxação), a arteriografia pode ser útil para identificar desvios ou rompimento da vasculatura compatíveis com patologia grave do joelho.

e) Exames invasivos
- Aspiração: É realizada se houver um derrame agudo. A análise da aspiração do joelho deve incluir culturas aeróbias e anaeróbias, celularidade com diferencial do fluido aspirado, análise para cristais e coloração de Gram.
- Artroscopia: É realizada se houver suspeita de lesão do menisco, de cartilagem ou de ligamento e o diagnóstico precisar ser confirmado. A artroscopia também pode ser usada para o tratamento dessas lesões.

7) Referencias
- BMJ Best Practice