Diagnóstico e Manifestações clínicas da artrite gotosa aguda

Gota (doença de depósito de cristal de urato) é caracterizada bioquimicamente por saturação de urato no líquido extracelular. As manifestações clínicas incluem um ou mais dos seguintes:
• Ataques recorrentes de artrite inflamatória aguda
• Artropatia crônica
• Acúmulo de cristais de urato na forma de depósitos tofosos
• Nefrolitíase por ácido úrico
Todos os pacientes com gota têm hiperuricemia (saturação de soro para urato) em algum momento de sua doença. No entanto, a maioria dos indivíduos hiperuricêmicos nunca experimentarão um evento clínico resultante da deposição de cristais de urato. Assim, o diagnóstico de gota incide sobre os acontecimentos fundamentais fisiopatológicos que definem o estado clínico: a deposição de cristais de urato no tecido e as consequências inflamatórias e potencialmente destrutivas deste depósito. Dentro deste quadro, a hiperuricemia é vista como uma pré-condição necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento da doença de deposição de cristais de urato.
As três fases clássicas da doença são:
• Artrite gotosa aguda
• Período intercríticos (ou de intervalo)
• Crônica recorrente e gota tofácea
A artrite gotosa geralmente ocorre depois de anos de hiperuricemia assintomática. O ataque típico de artrite gotosa aguda, que é intensamente inflamatório, inclui as seguintes características clínicas:
- Dor severa, vermelhidão, calor, inchaço e perda de função, com severidade máxima do ataque geralmente dentro de 12 a 24 horas. A resolução completa dos primeiros ataques ocorre quase sempre no prazo de alguns dias a várias semanas, mesmo em indivíduos não tratados;
- Acometimento de extremidades baixas. Pelo menos 80 por cento dos ataques iniciais, envolvem uma única articulação, na maioria das vezes, na base do hálux (primeira articulação metatarsofalângica, conhecido como podagra) ou o joelho;
- Sinais de inflamação que se estendem para além dos limites da articulação que está principalmente envolvida. Isso pode dar a impressão de dactilite (dedo em salsicha) ou celulite, ou pode realmente ser devido à artrite em várias articulações contíguas ou tenossinovite;
- Envolvimento em um tornozelo ou dorso do pé ou em um pulso, dedo, ou bursa olecrana. Esta pode ocorrer no início, mas é mais comum em episódios recorrentes de artrite gotosa. Outros locais potenciais de envolvimento incluem outras bursas, ombros, quadris e articulações esternoclaviculares.
Os níveis séricos de ácido úrico (AU) podem ser difíceis de interpretar, durante um episódio agudo de gota. Por exemplo, nos primeiros meses de terapia medicamentosa para baixar o ácido úrico, os ataques agudos ocorrem frequentemente com concentrações normais ou até mesmo baixas de urato de soro. No geral, os valores normais para baixo de urato de soro foram observados em 12 a 43 por cento dos pacientes com episódios agudos de gota. Em pacientes com suspeita de gota, com base nas funções acima indicadas, um ácido úrico elevado (≥6.8 mg / dL) pode dar um apoio para o diagnóstico, mas não é diagnóstico. O tempo mais preciso para avaliação é de duas semanas ou mais após a instalação do episódio de gota aguda.
Cabe lembrar que a manifestação principal é monoarticular, como já explicitado, sendo a artrite gotosa poliarticular a manifestação inicial em menos de 20 por cento dos pacientes com gota. Sintomas poliarticulares são particularmente comuns no final do curso de gota não tratada, quando as múltiplas recorrências, os intervalos livres de sintomas são curtos ou ausentes e os depósitos tofosos palpáveis são comuns.
O diagnóstico de artrite gotosa aguda é mais seguro quando apoiado por visualização de cristais de urato por examinadores experientes em uma amostra de fluido aspirado a partir de uma articulação afetada (ou bursa). Se a confirmação de cristal do diagnóstico não pode ser feito, uma impressão diagnóstica provisória pode ser feita com base em dados clínicos, incluindo a história, exame físico, exames laboratoriais apropriados, e, cada vez mais, estudos de imagem.
Durante um episódio gotoso agudo, a análise microscópica do líquido sinovial por um especialista pode permitir a detecção de cristais de urato intracelulares no líquido sinovial. A sensibilidade desta técnica para demonstrar cristais birrefringentes em pacientes com artrite gotosa aguda é, pelo menos, 85 por cento, e a especificidade para a gota é de 100 por cento. No entanto, artrite gotosa aguda pode ocasionalmente coexistir com um outro tipo de doença articular, tais como artrite séptica ou pseudogota.
Na ausência de meios para identificar cristais de urato ou na presença de um estudo em microscopia negativo, um diagnóstico de gota pode ser feito por uma combinação de critérios clínicos e históricos. Este método de diagnóstico deve ser considerado provisório e como muito menos específico, não existindo critérios diagnósticos clínicos validados. Critérios de imagem e laboratoriais clínicos que podem ser úteis incluem:

• A história clássica de um ou mais episódios de artrite monoarticular seguido por período (s) intercríticos completamente livre de sintomas;

• Inflamação máxima (com as características descritas acima) dentro de 24 horas;

• Ataque conjunto unilateral da primeira articulação metatarsofalangeana (podagra);

• Presença de uma lesão visível ou palpável que, por localização ou aparência, é provável que seja um tofo;

• Hiperuricemia;

Cistos ósseos subcorticais aparentes na radiografia simples ou ressonância magnética (RM) podem sugerir tofos gotosos ou erosões. Esse tipo de alterações observadas nos procedimentos de imagiologia são geralmente não detectávis no momento do primeiro ataque agudo de artrite gotosa. Lesões mais específicas, como sobre bordas do osso, ocorrem com doença mais crônica.

Fonte: Official Topic from UpToDate® 2014 Autor: Michael A Becker, MD - Literature review current through: Oct 2014. | This topic last updated: Sep 11, 2014.