DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAOP

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAOP

Mensagem  Convidad em Qua Jul 03, 2013 1:51 pm

DIAGNÓSTICO

Há uma alta prevalência DAOP em pacientes com mais de 70 anos de idade e em pacientes com idades entre 50 e 69 com fatores de risco para aterosclerose, principalmente fumo e / ou diabetes [7-9].
Com base nestas observações, as diretrizes de 2005 da ACC / AHA em DAOP e o documento de consenso 2007 TASC II sobre a gestão da DAOP recomendam que a análise dos sintomas deve incluir questões relacionadas com a história de prejuízo para deambular, claudicação, dor isquêmica ou feridas não cicatrizantes em pacientes ≥ 70 anos de idade; ≥ 50 anos de idade, com história de tabagismo e / ou diabetes, ou, TASC II; aqueles com um escore de risco de Framingham, de 10 a 20 por cento em 10 anos [9,26].
A aferição do índice tornozelo-braquial em repouso (ITB) deve ser realizado em pacientes com um ou mais dos achados acima sobre a revisão dos sintomas. Um ITB ≤0,90 tem um elevado grau de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, utilizando arteriografia como padrão de referência
.





INDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE TESTES NÃO INVASIVOS PARA DOENÇA ARTERIAL

A necessidade de testes vascular não-invasivo para complementar o exame história e física depende da situação clínica e urgência da condição do paciente. Uma bateria exaustiva de testes não é necessária em todos os pacientes para avaliar o seu estado vascular. Em geral, apenas os testes que confirmam a presença de doença arterial ou fornecem informações que vão alterar o curso do tratamento devem ser realizados.
Índice tornozelo-braquial - Cálculo do índice tornozelo-braquial (ITB) é um método relativamente simples e de baixo custo para confirmar a suspeita clínica de membros inferiores doença arterial oclusiva [3,9]. A pressão arterial sistólica em repouso no tornozelo é comparada com a pressão sistólica braquial e a proporção das duas pressões define o índice tornozelo-braquial (ou no tornozelo do braço). Este índice fornece uma medida da gravidade da doença [10].1
Entre profissionais bem treinados, o ITB possui confiabilidade para detecção de estenose de 50% ou mais das artérias das pernas  (sensibilidade 90% e especificidade 98%).2

EXAME FÍSICO

A inspeção da pele no membro comprometido a revela fina, seca e descamativa, com presença de rachaduras e calosidades. A alteração da cor, em geral pálida, fortalece a possibilidade de isquemia na extremidade. Além disso, as unhas quebradiças e a rarefação de pêlos costumam estar presentes. A delimitação e a extensão das lesões tróficas (úlceras, necroses ou gangrenas) também podem ser verificadas. A palpação com o dorso das mãos, de forma centrífuga e comparativa, pode revelar a presença de extremidades com temperatura diminuída em relação à temperatura corporal ou à temperatura da região proximal imediatamente examinada, caracterizando o gradiente térmico. Esta situação pode não ser percebida em pacientes diabéticos. A presença de edema no membro comprometido, particularmente se associada com dor isquêmica de repouso ou lesão trófica, traduz edema postural na tentativa de aliviar a dor com a colocação da extremidade pendente. A palpação dos pulsos arteriais, com o paciente deitado em decúbito dorsal e com base no conhecimento anatômico, permite detectar desde pulsos com intensidade diminuída até sua total ausência.

Além disso, pode-se, com alguma experiência, avaliar a elasticidade de uma artéria de grande ou médio calibre mediante simples palpação. De modo geral, pode-se classificar os pulsos com uma intensidade variável: 0 (ausência), 1 (diminuído) e 2 (normal), conforme proposição do TASC. Rotineiramente, deve-se procurar palpar a aorta abdominal, as artérias ilíacas externas, as femorais, as poplíteas, tibiais posteriores e pediosas nos membros inferiores. A palpação próxima a estenoses hemodinamicamente importantes pode, muitas vezes, revelar a presença de frêmito, pela tradução da perda da característica de fluxo laminar provocada pela lesão estenosante. A ausculta da artéria, quando em presença do frêmito, revela sopro sistólico, confirmando assim estenose. Alguns testes podem ser realizados com o objetivo de comprovar ou não a presença da diminuição do fluxo sangüíneo às extremidades e, conseqüentemente, confirmar a isquemia.

Com o paciente em posição supina, eleva-se a extremidade a ser examinada por dois minutos, em um ângulo de aproximadamente 45º, observando a coloração adquirida pelas plantas dos pés do paciente. Em presença da isquemia, a extremidade comprometida apresentará palidez na planta do pé, em intensidade diretamente proporcional ao grau de isquemia. Esta prova, conhecida como palidez à elevação, é bastante fidedigna, a ponto de pacientes com isquemia crítica não conseguirem permanecer com os pés elevados durante 2 minutos em razão da dor desencadeada.

Outro teste é o chamado de tempo de enchimento venoso. Nas mesmas condições anteriormente descritas, a elevação das extremidades provoca rápida drenagem venosa. Posteriormente, com o paciente sentado com os pés pendentes, observa-se o tempo, em segundos, necessário para o enchimento das veias superficiais. Sabendo-se que em condições normais esse período é de 10 a 15 segundos em média, um tempo superior representa dificuldade de chegada de sangue aos pés e, conseqüentemente, deficiência do seu retorno pelo sistema venoso. Também aqui há uma relação direta entre os achados: quanto maior for o tempo de enchimento venoso, mais grave será a isquemia. No entanto, o teste não tem valor para pacientes com insuficiência venosa crônica ou varizes dos MMII.

A hiperemia reativa é outro teste que pode confirmar presença ou não de isquemia. A elevação das extremidades provoca agravamento momentâneo da isquemia, agudizando um processo que é crônico. Neste momento, substâncias vaso-ativas são produzidas na microcirculação. Ao sentar com as pernas pendentes, o brusco aumento de fluxo sangüíneo promove lavagem dessas substâncias que produz vasodilatação na pele, caracterizada pela hiperemia cutânea que será tanto mais intensa quanto maior for o grau de isquemia.
Quando se pretende graduar a distância de claudicação de um paciente, pode-se colocá-lo a caminhar em um local plano, cujas dimensões sejam previamente conhecidas. No momento em que surgir a dor provocada pelo exercício, pode-se verificar a distância percorrida e comparar com a informada pelo paciente.

Além disso, para se verificar a possível existência de estenose em artérias proximais (setor aorto-ilíacofemoral), pode-se pedir ao paciente para elevar os MMII e fazer movimentos de pedalar ou fletir as coxas e movimentá-las como se andasse de bicicleta. Em ambas as situações, caso haja estenose em artérias proximais, haverá redução da intensidade do pulso femoral correspondente ou mesmo sua ausência, com surgimento de sopro no vaso examinado. Além disso, a prévia existência de sopro poder-se-á tornar mais intensa após o exercício.3
Referências:
1. Up to Date: Clinical features, diagnosis, and natural history of lower extremity peripheral artery disease.
2. D Xu et al. Sensitivity and specificity of the ankle–brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. 2010 15: 361 Vasc Med. Acessado em 02/07/2013.
3. Diagnóstico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP). J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl. 4.

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