Diagnóstico clínico do corrimento vaginal

O corrimento vaginal é uma das razões mais comuns de consultas ginecológicas.
Também chamado leucorreia fisiológica, o corrimento vaginal  normal em mulheres em idade fértil geralmente consiste em 1 a 4 mL a cada 24 horas. Em geral, é transparente, branco-amarelado e mucoso. Tende a ser inodoro, mas às vezes apresenta leve odor fétido. A natureza do corrimento fisiológico pode variar com o tempo. Por exemplo, torna-se mais perceptível quando os níveis de estrogênio encontram-se mais elevados (por exemplo, na gestação, ovulação ou quando há uso de contraceptivos à base de estrogênio e progestina). Os lactobacilos na flora vaginal normal mantêm a acidez normal no corrimento vaginal, produzindo peróxido de hidrogênio e ácido láctico. O potencial hidrogeniônico (pH) normal de leucorreia em mulheres férteis (4.0 a 4.5) cria um ambiente hostil ao crescimento de patógenos. Em mulheres na pré-menarca e menopausadas com níveis baixos de estrogênio, o pH vaginal pode atingir 4.7 ou mais.

O corrimento fisiológico pode variar quanto à natureza, com alterações conforme a idade (fase pré-púbere, fértil ou menopausada), nível hormonal (na gestação ou ao usar pílulas contraceptivas orais) ou fatores locais, como menstruação, dispositivo intrauterino (DIU) ou pós-parto.
As causas patológicas devem-se comumente a infecções: principalmente vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase, as quais, juntas, respondem por 90% dos casos de vaginite. As causas não infecciosas incluem vaginite atrófica, corpo estranho, alérgenos e higiene inadequada.

Vaginose bacteriana:

A vaginose bacteriana é a infecção vaginal mais comum, com prevalência de 29.2% nos EUA em mulheres entre 14 e 49 anos. A vaginose bacteriana caracteriza-se por uma alteração complexa na flora vaginal, causando uma redução dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio, normalmente dominantes. Esses lactobacilos são substituídos por um aumento na concentração de outros organismos, especialmente anaeróbios, como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, espécies de Prevotella, espécies de Porphyromonas, espécies de Bacteroides, espécies anaeróbias de Peptostreptococcus, espécies de Fusobacterium ou Atopobium vaginae. Esses organismos, que quebram os peptídeos vaginais em aminas e causam o corrimento típico em pacientes com vaginose bacteriana, produzem grandes quantidades de enzimas que causam a degradação proteolítica das carboxilases.
Até 30% das pacientes tratadas para vaginose bacteriana apresentam recorrência dentro de 3 meses. O tratamento de rotina de mulheres com vaginose bacteriana assintomática não é recomendado, principalmente em razão da baixa taxa de resposta ao tratamento e ao aumento da incidência de candidíase após a terapia.

Tricomoníase:

Responde por 4% a 35% de vaginite em mulheres sintomáticas, sendo 4 vezes mais comum em mulheres negras que em mulheres brancas. Trata-se da infecção sexualmente transmissível mais prevalente no mundo inteiro. O Trichomonas vaginalis é um protozoário flagelado geralmente encontrado na vagina, na uretra e nas glândulas parauretrais de pacientes infectadas. Está associado à alta prevalência de coinfecção com outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). A transmissão é possível de mulher para mulher, mas raramente ocorre de homem para homem. Em sua maioria, os parceiros do sexo masculino de mulheres com diagnóstico de tricomoníase também são infectados; assim, recomenda-se tratar também os pacientes do sexo masculino. A tricomoníase pode aumentar a excreção genital do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em mulheres (que pode ser reduzida pelo tratamento). Aconselha-se o rastreamento para tricomoníase em mulheres HIV-positivas no início do tratamento e anualmente. A tricomoníase está associada a desfechos adversos da gestação, como nascimentos pré-termo, mas o tratamento não demonstra reduzir a morbidade perinatal; portanto, deve ser reservado a mulheres sintomáticas.

Candidíase vulvovaginal:

Responsável por um terço dos casos de vaginite, é a segunda causa mais comum de vaginite e uma das infecções genitais mais comumente observadas na prática clínica. Espécies de candida estão presentes em cerca de 20% a 50% da flora vaginal de mulheres assintomáticas saudáveis. A candidíase vulvovaginal (CVV) é comum em adultos, especialmente nas mulheres em pré-menopausa. É incomum em pacientes menopausadas e perimenopausadas. Não é considerada uma doença sexualmente transmissível (DST).
O Candida albicans é a causa mais comum de CVV. Os organismos Candida glabrata e Candida parapsilosis também podem causar CVV com sintomas mais leves. A doença sintomática ocorre em razão de uma complexa interação entre a resposta inflamatória do hospedeiro e fatores de virulência em fungos. Relata-se que dois terços das mulheres com autodiagnóstico e automedicação para candidíase vulvovaginal não apresentam CVV.
Os fatores de risco para CVV incluem diabetes mellitus mal controlado, antibióticos de amplo espectro que inibem o crescimento da flora vaginal normal, níveis elevados de estrogênio (por exemplo, pelo uso de pílulas contraceptivas orais [PCOs], terapia estrogênica ou gestação), imunossupressão (incluindo pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV), nas quais a imunossupressão está associada a uma maior incidência e persistência da doença) e susceptibilidade genética. A candidíase vulvovaginal não está relacionada ao número de parceiros sexuais recentes, mas pode estar relacionada à maior frequência de relações sexuais.
A CVV não complicada é definida como uma infecção com as seguintes características:
-CVV esporádica ou infrequente:
Sintomas leves a moderados
Provavelmente da espécie C albicans
Presença em pacientes imunocompetentes.
-A CVV recorrente é:
Definida como infecção que ocorre 4 ou mais vezes por ano
Observada em cerca de 5% a 8% das pacientes.
-CVV complicada:
Inclui pacientes com CVV recorrente ou grave, candidíase não albicans ou diabetes não controlado, ou pacientes imunocomprometidas ou gestantes.
Caracteriza-se por elevada incidência de espécies de cândida, exceto a espécie C albicans, em pacientes com HIV e pacientes com candidíase recorrente.

Causas infecciosas menos comuns:

Outras causas infecciosas menos comuns de vaginite incluem infecção por clamídia,  infecção por gonorreia, vírus do herpes simples (HSV),infecção por estreptococos, esquistossomose genital (relatada na África) e infecção por Entamoeba gingivalis associada ao uso de dispositivo intrauterino (DIU) no Egito. A função do Mycoplasma como causa de corrimento vaginal ainda está sendo definida.  

Causas não infecciosas:

Incluem dermatite alérgica ou de contato (por exemplo, látex, esperma, uso de duchas, corantes), irritantes químicos (por exemplo, sabonetes, absorventes higiênicos internos e externos, preservativos), higiene inadequada, vaginite atrófica (deficiência de estrogênio), corpo estranho (por exemplo, absorventes higiênicos internos, pessários, dispositivos contraceptivos), líquen plano erosivo, vaginite traumática, vaginite atrófica pós-puerperal, vaginite inflamatória descamativa (vaginite crônica e intratável associada a corrimento purulento e abundante), irradiação pélvica, síndrome de Behçet (inflamação da vasculatura; os sintomas incluem feridas e articulações dolorosas e edemaciadas), câncer nas tubas uterinas e câncer cervical. Uma complicação da slingoplastia intravaginal pode incluir um corrimento vaginal purulento e fétido da erosão da malha. Outras causas menos comuns de corrimento vaginal relatadas na literatura incluem mioma prolapsado e fístula vaginal.

Diagnóstico

Cerca de 90% dos casos de vaginite decorrem de infecção, principalmente por vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal e tricomoníase. Esses 3 diagnósticos devem ser excluídos em todas as pacientes antes de considerar outras causas menos comuns.

Em pacientes com queixa de corrimento vaginal contínuo, a história inicial deve incluir:
-Todos os novos parceiros sexuais
-Uso de novos sabonetes ou detergentes
-Uso de duchas
-Uso de anel vaginal contraceptivo ou dispositivo intrauterino (DIU)
-Sintomas como dor pélvica, prurido, qualidade/quantidade/odor do corrimento.
A vaginose bacteriana geralmente apresenta corrimento fino e odor de peixe (teste de aminas [whiff]). A tricomoníase apresenta corrimento purulento com odor fétido. A candidíase vulvovaginal apresenta corrimento branco, aparência de queijo cottage e prurido.
O exame físico deve incluir a visualização da vulva, vagina e colo uterino para pesquisar lesões e/ou eritema, e o exame bimanual deve avaliar se há massa pélvica ou dor à mobilização do colo.
Apenas a anamnese e swabs autocoletados podem não ser tão úteis quanto a avaliação realizada pelo médico e o exame especular em mulheres sintomáticas.

Deve-se obter uma amostra do corrimento vaginal; o potencial hidrogeniônico (pH) pode ser elucidado com o uso de papel de tornassol. A microscopia em câmara úmida é realizada colocando-se uma pequena amostra do corrimento em 2 áreas separadas em uma lâmina e adicionando-se soro fisiológico a uma dessas áreas e hidróxido de potássio à outra. Em seguida, uma lamínula é posicionada sobre a lâmina para observação ao microscópio. Se os critérios de Amsel forem atendidos, ou se a câmara úmida revelar qualquer uma das evidências a seguir, a paciente deverá ser aconselhada e tratada de maneira apropriada:
-Critérios de Amsel, 3 entre os 4 a seguir: corrimento vaginal homogêneo; teste de aminas (whiff) positivo com adição de hidróxido de potássio; células clue; e pH >4.5 (vaginose bacteriana).
-Tricomonas (sensibilidade de 60%-70% para tricomoníase
-Levedura de brotamento e hifas (candidíase).
-Leucócitos sem tricomonas ou levedura (pode sugerir cervicite.

Em mulheres em risco de infecções sexualmente transmissíveis (aquelas com vários e novos parceiros, ou parceiros com vários parceiros, bem como mulheres com menos de 25 anos de idade) e com corrimento vaginal amarelado profuso, deve ser realizado um exame pélvico. Além dos exames de rotina, é necessário realizar culturas e ensaios para Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis.
Se o corrimento estiver acompanhado de dor pélvica e/ou dor à mobilização do colo, a paciente deverá ser tratada para doença inflamatória pélvica (DIP) de acordo com as diretrizes locais (por exemplo, diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças [CDC]). O tratamento para N gonorrhoeae, C trachomatis e DIP suspeita evita infertilidade e dor pélvica crônica.

Pacientes com corrimento vaginal, exame físico nada digno de nota, culturas negativas e história consistente com possíveis irritantes (por exemplo, troca de sabonete ou detergente) apresentam vaginite alérgica. Em geral, basta evitar o irritante para a remissão da afecção. Condições inadequadas de higiene devem ser consideradas em pacientes com culturas negativas e que não apresentam história de irritantes de contato: por exemplo, pacientes que não trocam os absorventes higiênicos internos regularmente ou que não se limpam de modo apropriado (uso de papel higiênico de trás para frente).
Pacientes com corrimento vaginal isolado, com coloração, odor e consistência normais, e que apresentam exame pélvico e câmara úmida normais podem ser tranquilizadas de que o corrimento vaginal é do tipo fisiológico.

Durante a avaliação:

* Vaginose bacteriana

- História: 50% a 75% dos casos são assintomáticos; odor de peixe especialmente após relações sexuais; corrimento esbranquiçado, fino e homogêneo; raramente disúria e dispareunia; os fatores de risco incluem novos parceiros sexuais ou >3 no ano anterior, uso de duchas, tabagismo.

- Exame: corrimento geralmente homogêneo, fino, cinza-esbranquiçado e com odor característico

- 1° exame:
--Critérios de Amsel: pelo menos 3 entre os 4 a seguir: corrimento fino e homogêneo; potencial hidrogeniônico (pH) >4.5; teste de aminas (whiff) positivo ou odor de aminas com a adição de base; células clue na avaliação microscópica de preparação da câmara úmida em soro fisiológico
--Teste de hidróxido de potássio (KOH) de corrimento vaginal:presença de odor de peixe quando KOH é adicionado ao corrimento vaginal
--Microscopia de corrimento vaginal em câmara úmida: células clue
--Coloração de Gram: concentração relativa de lactobacilos .

*Tricomoníase

-História: corrimento fino, purulento e com odor fétido; também pode apresentar ardência, prurido, disúria, polaciúria e dispareunia; os sintomas podem agravar-se durante a menstruação.

-Exame: geralmente, eritema da vulva e da mucosa vaginal; corrimento vaginal (verde-amarelado, espumoso) e colo uterino em morango não são sinais clínicos confiáveis, mas podem estar presente.

- 1° exame:  
-- Microscopia de corrimento vaginal em câmara úmida:positiva para Trichomonas vaginalis.

*Candidíase vulvovaginal

- História: prurido vulvar, disúria, dor, ardência, edema, vermelhidão, inflamação, irritação, dispareunia; geralmente pouco ou nenhum corrimento, mas, quando presente, é branco, grumoso e de aspecto caseoso; ocorre com mais frequência em pacientes com diabetes

- Exame: eritema vulvar, mucosa vaginal e edema vulvar; com Candida albicans, o corrimento geralmente é espesso, aderente, semelhante a queijo cottage, mas pode ser fino e não aderente; comCandida glabrata, o corrimento geralmente é escasso

- 1° exame:
--pH de corrimento vaginal: pH de 4 a 4.5
--microscopia de corrimento vaginal em câmara úmida:levedura de brotamento e hifas

* Infecção por Chlamydia trachomatis

- História: f requentemente assintomática; ou corrimento purulento ou mucopurulento da endocérvix, sangramento intermenstrual ou pós-coito, disúria, polaciúria, dispareunia, irritação vulvovaginal; dor e febre rara.

-Exame: colo uterino friável, eritematoso e edematoso, com corrimento purulento ou mucopurulento; possível dor à mobilização do colo; com Chlamydia trachomatis: corrimento endocervical amarelo opaco, sangramento cervical facilmente induzido.

-1° exame:
-- testes de amplificação de ácido nucleico usando amostra cervical, vaginal ou urinária:positivos .

* Infecção por Neisseria gonorrhoeae

-História: assintomática; ou prurido vaginal e/ou corrimento mucopurulento; dor abdominal ou dispareunia sugere extensão para o trato superior; se não tratada, pode causar doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica, infertilidade.

- Exame: colo uterino normal ou com mucosa friável e corrimento purulento.

- 1° exame:
--amostra de cultura cervical em meio de Thayer-Martin modificado: positiva
--sonda cervical ou uretral de ácido desoxirribonucleico (DNA):positiva
--testes de amplificação de ácido nucleico de swabs endocervicais, esfregaço de Papanicolau, swabs vaginais ou urina: positivos

* Vaginite alérgica ou por irritantes

-História: prurido e corrimento vaginal em associação com o uso de medicamentos tópicos, produtos espermicidas, soluções para duchas, preservativos ou diafragmas; pode ser uma reação ao esperma, látex, corante, sabonete, absorvente higiênico interno e externo.

- Exame: eritema vulvar, corrimento vaginal abundante inespecífico.

-1° exame:
--nenhum: o diagnóstico é clínico




Fonte: BMJ Best Practice