Condutas do puerpério

A atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto imediato e nas primeiras
semanas após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal. Esse atendimento deve ser o mais criterioso possível no âmbito hospitalar e na avaliação posterior, na unidade de saúde.

Recomenda-se uma visita domiciliar na 1ª semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta.

O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal, na maternidade e pelos agentes comunitários de saúde na visita domiciliar.

OBJETIVOS:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido.
• Orientar e apoiar a família para a amamentação.
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido.
• Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido.
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las.
• Orientar o planejamento familiar.

Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal
acontece na 1ª semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período. Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na 1ª semana após o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Saúde Integral.

ACOLHIMENTO DA MULHER E DO RN – deve ser realizado por profissional de saúde habilitado, de acordo com as seguintes condutas:

• Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com
respeito e gentileza;
• Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, e estimulá-la a fazer
perguntas;
• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas.

ATENÇÃO À PUÉRPERA – na anamnese, verificar o cartão da gestante e o resumo de alta hospitalar e/ou perguntar à mulher sobre:
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data, tipo de parto, se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto;
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros).

PERGUNTAR COMO SE SENTE E INDAGAR SOBRE:

• Aleitamento – frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas;
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar – desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência, valorizando a consulta pré-concepcional e desestimulando intervalo intergestacional inferior a meses;
• Condições psicoemocionais – estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, entre outros, estando alerta para quadros de depressão ou de blues puerperal;
• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para atendimento a necessidades básicas).

AVALIAÇÃO CLÍNICO-GINECOLÓGICA:

• Verificar dados vitais.
• Avaliar o estado psíquico da mulher.
• Observar estado geral – pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal
com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores.
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação.
• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação.
• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios).
• Retirar os pontos da cicatriz cirúrgica, quando necessário, e orientar sobre os cuidados locais.
• Verificar possíveis intercorrências – alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações, solicitar avaliação médica imediata, se o atendimento estiver sendo feito por outro profissional da equipe.
• Observar formação do vínculo entre mãe e filho.
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da
aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o 3º e o 5º dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região).
• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada.

CONDUTAS:

• Orientar sobre higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual, prevenção
de DST/Aids, cuidado com as mamas e com o recém-nascido, aleitamento, direitos da
mulher, planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso.
• Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, se necessário.
• Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto.
• Prescrever suplementação de ferro – com sulfato ferroso 300 mg/dia, até 3 meses após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada.
• Tratar possíveis intercorrências.
• Registrar informações em prontuário.
• Agendar consulta na qual deverá ser realizada avaliação no período puerperal, idealmente 42 dias após o parto, no máximo 600 dias, para mulheres que estão amamentando, e 30-42 dias para mulheres que não estiverem amamentando.

ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA PRIMEIRA CONSULTA:

• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar abertura imediata.
• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da maternidade. Caso não esteja, verificar se há alguma informação sobre o peso, comprimento, índice de Apgar, idade gestacional e condições de vitalidade.
• Verificar as condições de alta da mulher e do RN.
• Observar e orientar a mamada, reforçando as orientações dadas durante o pré- natal
e na maternidade, com destaque para a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer outro alimento. Observar e avaliar a mamada para garantir o adequado posicionamento e pega da aréola.
• Observar a criança no geral – peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente.
• Identificar o RN de risco ao nascer, de acordo com os critérios apresentados a seguir.

Critérios principais:
– Baixo peso ao nascer (menor que 2.00 g).
– Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o nascimento.
– História de morte de criança < anos na família.
– RN de mãe HIV positivo. Dois ou mais dos seguintes critérios associados:
– Família residente em área de risco.
– RN de mãe adolescente (< 1anos).
– RN de mãe analfabeta.
– RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico, ou drogadição que impeça o cuidado da criança.
– RN de família sem fonte de renda.
– RN manifestamente indesejado.
Caso alguns desses critérios sejam identificados, solicitar avaliação médica imediatamente.

AINDA NO ACOMPANHAMENTO PUERPERAL:

• Verificar o resultado do teste do pezinho e registrá-lo na Caderneta de Saúde da
Criança.
• Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso
não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no prontuário e na Caderneta
de Saúde da Criança .Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para seguimento da criança: 2º; 4º; 6º; 9º; 12º; 18º e 24º mês de vida.

CONSULTA PUERPERAL (ENTRE 42-60 DIAS)

Caso já tenham comparecido às ações da Primeira Semana de Saúde Integral, a mulher e o recém-nascido deverão passar por avaliação de suas condições de saúde: registro das alterações; investigação e registro da amamentação; retorno da menstruação e atividade sexual; realização das ações educativas e condução das possíveis intercorrências.

AÇÕES NECESSÁRIAS NA CONSULTA PUERPERAL:

• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas e esclarecendo dúvidas.
• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas.
• Avaliar o aleitamento.
• Orientar sobre:
– higiene, alimentação, atividades físicas;
– atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
– cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento (e considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
– cuidados com o recém-nascido;
– direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas);
– expectativas reprodutivas, considerando a evolução da gestação e eventuais
complicações associadas.
• Orientar sobre planejamento familiar e uso de método contraceptivo, se for o caso:
– informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
– disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para seu uso e para o seguimento
• Tratar possíveis intercorrências.

USO DE MÉTODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE O ALEITAMENTO

Para orientar o uso de métodos anticoncepcionais no pós-parto devem-se considerar o
tempo pós-parto, o padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação e os possíveis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente. A escolha do método deve ser sempre personalizada
Durante os primeiros meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre demanda, com amenorreia, está associada com a diminuição da fertilidade. Porém, esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido pelo bebê, o que ocorrer primeiro. Por este motivo é importante alertar a mulher sobre métodos que não interferem na amamentação e podem acrescentar eficácia contraceptiva: Preservativo e DIU. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de a 8 semanas pósparto. O DIU está contraindicado para os casos que cursaram com infecção puerperal, até 3 meses após a cura. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado pois além de boa eficácia contraceptiva, confere proteção contra as doenças de transmissão sexual. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. Seu uso deve ser iniciado após semanas do parto. O anticoncepcional injetável trimestral –acetato de medroxiprogesterona 10 mg – pode ser utilizado pela mulher que está amamentando e tem alta eficácia. Seu uso deve ser iniciado após
semanas do parto. É especialmente indicado em situações de condições patológicas maternas, quando novas gestações devem de fato ser evitadas, incluindo a hipertensão arterial, diabetes e outras. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno e podem afetar adversamente a saúde do bebê.
Os métodos comportamentais –tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados após a regularização do ciclo menstrual. A laqueadura tubária, por ser método definitivo, deve respeitar os preceitos legais. Quando já previamente escolhida, poderá ser realizada no puerpério imediato, quando o parto foi vaginal, ou durante a cesariana. Caso a decisão por esse método ocorra posteriormente, ele deverá ser postergado para depois do período de aleitamento e outro método temporário deverá ser utilizado.

ATIVIDADE SEXUAL NO PUERPÉRIO

O interesse sexual pode diminuir no período pós-parto; no entanto, cerca de 80% das puérperas retornam à atividade sexual em até semanas iniciais do puerpério. A atrofia
vaginal, frequentemente observada nesse período, pode ser a causa do desconforto e até da sinusorragia na época puerperal, que podem diminuir de intensidade ou desaparecerem após a aplicação de lubrificantes ou de estrógeno tópico. Essa conduta, porém, exige exame ginecológico prévio, para segurança diagnóstica

CONTRAINDICAÇÕES DA AMAMENTAÇÃO

São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentação. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com câncer de mama que foram tratadas ou estão em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+, mulheres com distúrbios graves da consciência ou do comportamento. As causas neonatais que podem contraindicar a amamentação são, na maioria, transitórias e incluem alterações da consciência de qualquer natureza e prematuridade. São poucas as medicações que contraindicam a amamentação. Nenhuma medicação deve ser utilizada, sem orientação médica, pela puérpera que está amamentando. Na eventualidade da medicação utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentação, o procedimento de escolha é optar por alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento.

MULHERES PORTADORAS DO HIV/HTL

– contra-indicação para o aleitamento

O risco de transmissão do HIV pelo leite materno é elevado. A transmissão ocorre tanto pelas mães sintomáticas quanto pelas assintomáticas. O risco de transmissão do HTLV1 e 2 (vírus linfotrófico humano de células T) pela amamentação é variável e bastante alto, sendo mais preocupante pelo HTLV1. Há referências que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais tempo a criança mama, maior será a chance de ela ser infectada. Assim, as gestantes HIV+ e HTLV+ deverão ser orientadas para não amamentar. Quando, por falta de informação, o aleitamento materno tiver sido iniciado, torna-se necessário orientar a mãe para suspender a amamentação o mais rapidamente possível, mesmo em mulheres em uso de terapia antirretroviral. Após o parto, a lactação deverá ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso de sutiã apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactação, como a cabergolina (1 g via oral em dose única), respeitando-se suas contraindicações. A amamentação cruzada – aleitamento da criança por outra nutriz está formalmente contraindicada. A criança deverá ser alimentada com fórmula infantil durante os
primeiros meses de vida, necessitando posteriormente de introdução de outros alimentos, conforme orientação do Guia Prático de Preparo de Alimentos para Crianças Menores de 12 Meses que não Podem Ser Amamentadas. (Brasil, 2004).
Para mais informações sobre esse assunto, consultar o documento de consenso Recomendações para a Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes

DIFICULDADES COM O ALEITAMENTO NO PERÍODO PUERPERAL

Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.

PEGA INCORRETA DO MAMILO – a pega incorreta da região mamilo-areolar faz com que a criança não consiga retirar leite suficiente, levando à agitação e ao choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe fique tensa, ansiosa e perca a auto confiança, acreditando que seu leite seja insuficiente e/ou fraco.

FISSURAS (RACHADURAS) – habitualmente, as fissuras ocorrem quando a amamentação é praticada com o bebê posicionado errado ou quando a pega está incorreta. Manter as mamas secas e não usar sabonetes, cremes ou pomadas também ajudam na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.

MAMAS INGURGITADAS – acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres, do 3º ao 5º dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (pele brilhante), às vezes avermelhadas. A mulher pode ter febre. Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e, quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e48 horas.

MASTITE –é um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente a partir da 2ª semana após o parto. Em geral é unilateral e pode ser consequência de um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que possível, e a pega e a posição devem ser corrigidas, se necessário. No caso de formação de abscesso, é preciso tratamento hospitalar com drenagem e antibiótico.

ORDENHA MANUAL – é no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax, ao mesmo tempo em que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.

Referencia:
* PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO ATENÇÃO QUALIFICADA E HUMANIZADA 2006 , MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Atenção à Saúde , Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
* Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - 2010