Como abordar paciente com transtorno de humor com elementos depressivos e ansiosos agravados por luto?

Paciente em sua 5a década de vida vem ao consultório com inúmeras queixas, entre elas preocupação excessiva com questões familiares, com sentimento de impotência em relação a parte delas; dificuldade para se concentrar; choro fácil.

A investigação que pareceu ser necessária envolve então a diferenciação entre luto, transtorno depressivo e transtorno de ansiedade generalizada (TAG).

A abordagem inicial de todos esses quadros é bastantes similar, tendo os seguintes elementos essenciais:

1. Cronologia do episódio atual e de possíveis episódios pretéritos, investigando-se se houve episódios de mania;

2. Pesquisa de fatores agravantes e atenuantes, levando em conta estressores do ciclo vital;

3. Investigar comorbidades:
  A) Quadros psiquiátricos subjacentes, como transtornos delirantes, síndrome do pânico e TOC;
  B) Quadros de saúde geral, como IAM recente, tireoidopatias e outros distúrbios hormonais;
  C) Uso de medicamentos que possam gerar o quadro, como simpatomiméticos, corticoterapia, betabloqueadores;
  D) Uso de substâncias, como cafeína, álcool, inibidores da recaptação de monoaminas;

4. Pesquisar o histórico de saúde mental da família;

5. Estimar o risco de suicídio: 1o, perguntar sobre pensamentos sobre morte e autoextermínio; 2o, se resposta positiva ou suspeita, pesquisa de fatores de alto risco para suicídio:
  A) Abuso de substâncias, principalmente álcool;
   B) Presença de situações de humilhação;
  C) Melhora recente de depressão grave;
  D) Esquizofrenia;
  E) Ideação suicida por mais de 1h/dia;
  3o, aplicação do Columbia Suicide Severity Risk Scale assim que possível - com treinamento disponível online;

6. Investigação com exame físico direcionado a possíveis causas orgânicas e exames laboratoriais se quadro recém diagnosticado, depressão grave ou transtorno resistente ao tratamento, envolvendo:
  A) Hemograma;
  B) Perfil bioquímico;
  C) EAS;
  D) TSH;

Associada a essa abordagem comum temos a apuração dos transtornos específicos:

Depressão

Triagem inicial com o questionário PHQ-9, com S e E de 88% para existência de transtorno depressivo se pontuação a cima de 5. Se triagem positiva, pode-se aumentar a especificidade com elementos questionário Well Being-5 da OMS. Se se julgar que há risco para depressão, prossegue-se então para os critérios de cada um dos quadros:

Critérios para depressão menor (de acordo com a compilação de dados do DSM V e do CID-10 feita pelo UptoDate) - dois dos seguintes sintomas por pelo menos duas semanas consecutivas:
  1. Disforia;
  2. Anedonia;
  3. Alterações indesejadas do apetite ou do peso;
  4. Insônia ou hipersonia;
  5. Agitação ou retardo psicomotor;
  6. Anergia;
  7. Sentimento de menos valia e/ou culpa;
  8. Hipoprosexia e/ou hipomnésia;
  9. Pensamentos recorrentes sobre morte e/ou suicídio e/ou tentativa de suicídio.
  Pelo menos um dos sintomas deve ser disforia ou anedonia e os sintomas devem causar problemas sociais e/ou ocupacionais. O quadro também não deve ser melhor explicado por outra condição psiquiátrica ou por transtorno sistêmico associado.

Critérios de depressão maior do DSM V -  cinco sintomas por pelo menos duas semanas consecutivas a maior parte do tempo (este último citério não se aplica à suicidabilidade):
  Pelo menos um dos destes, como na depressão menor:
  1. Hipotimia;
  2. Anedonia;
  Mais os seguintes (grifei aqueles que diferem dos da depressão menor):
  3. Insônia ou hipersonia;
  4. Perda ou ganho ponderal significativos (> 5% em um mês) e/ou hipo ou hiperexia;
  5. Agitação ou retardo psicomotor observável por outros;
  6. Anergia;
  7. Hipoprosexia, dificuldade para pensar e/ou redução do pragmatismo;
  8. Sensação de menos valia e/ou culpa;
  9. Pensamentos recorrentes de morte e/ou suicídio e/ou tentativa de suicídio.
  Além dos critérios de exclusão da depressão menor, deve-se excluir os episódios de mania.

O luto é considerado uma desordem adaptativa a elementos do ciclo vital, não obstante não exclua a depressão - há inclusive o diagnóstico de transtorno adaptativo com depressão, suspeitado quando:
  Há comprometimento da autoestima;
  Quando o paciente não evoca simpatia ou comiseração no interlocutor, mas irritação e frustração;
Nesses casos, procede-se ao processo diagnóstico de depressão, levando-se em conta que é considerado que a o quadro patológico pode estar relacionado ao luto quando tem começo em até 3 meses após o óbito próximo e dura por até 6 meses.

Transtorno depressivo recorrente, de acordo com o DSM V - pelo menos três dos seguintes sintomas, sendo um deles hipotimia:
  1. Hipotimia na maior parte do dia na maioria dos dias;
  2. Hipo ou hiperexia;
  3. Anergia;
  4. Baixa autoestima;
  5. Hipoprosexia ou hipopragmatismo;
  6. Sensação de falta de esperança.
  Pode haver períodos de remissão, desde que esses não excedam dois meses consecutivos ao longo de dois anos (não há menção a quantos episódios de remissão são possíveis)
  Deve-se excluir os mesmo pontos que nos demais transtornos depressivos.

Ansiedade

Primeiro, realizar perguntas sobre se há preocupação excessiva no dia-a-dia e se isso traz problemas ao paciente. Se resposta positivas, triagem com o questionário GAD-7, com pontuação de corte 5 (não sei o S ou o E, mas o UptoDate traz que ele é bem validado). Havendo risco de transtorno ansioso, pesquisar os critérios específicos de transtorno de ansiedade generalizada (usei apenas os do DSM V por ser aparentemente mais sensível do que o CID-10):

Preocupação excessiva, de difícil controle, nos últimos seis meses + pelo menos três destes sintomas na maior parte do tempo:
  1. Inquietude;
  2. Fadigabilidade;
  3. Hipoprosexia e/ou brancos de memória;
  4. Irritabilidade;
  5. Tensão muscular;
  6. Dissonia;
  Deve-se excluir as mesma condições que na depressão, sendo os DDs específicos de TAG os seguintes:fobia social, TOC, estresse pós-traumático, anorexia nervosa, transtorno de dismorfismo corporal e esquizofrenia. Como a paciente não tinha quadro sugestivo das demais condições, não entrei em maiores detalhes.

Transtornos mistos

Depressão ansiosa - quadro mais comum em mulheres com baixas condições socioeconômicas e pouco acesso à educação, possivelmente o quadro da paciente -, a qual tem o seguintes critérios no DSM V:

  Quadro de transtorno depressivo de acordo com a classificação anterior + dois dos critérios a seguir na maioria dos dias:
  1. Tensão;
  2. Inquietude;
  3. Hipoprosexia devido a preocupações;
  4. Medo de que algo horrível aconteça;
  5. Medo de perder o autocontrole.
  Esse diagnóstico é importante pois já se espera uma resposta mais demorada ao tratamento, assim como maior propensão à refratariedade.

Comorbidade de depressão e ansiedade - levar em conta os seguintes pontos:
  1. Pouco afeto positivo, isso é, resposta inferior ao normal a estímulos positivos, é específico de depressão;
  2. Hiperexcitação - preocupação e agitação anormalmente grandes aos estímulos - é algo específico de ansiedade;
  3. Muito afeto negativo é comum a ambas.
Logo, a coexistência dos três achados aponta para a coexistência dos transtornos. Nessa situação, a investigação deve ser feita com o DASS (com 21 questões para investigação rápida e 42 para aprofundamento), o qual investiga a semiologia da depressão, da ansiedade e do estresse (comum às duas). O ponto de corte para se perscrutar cada transtorno individualmente seria o nível de disfunção leve em todos os aspectos (disponível no questionário).

Conclusão

Fez-se uma investigação sumária de depressão e ansiedade na paciente, percebendo-se predomínio dos sintomas ansiosos, os quais se acordou aprofundar em próxima consulta. É interessante que se leve em conta que a paciente está passando pelo climatério - tanto porque os sintomas podem advir ou ser agravados por esse processo quanto porque a medicação pode melhorar os fogachos, p.ex. Sobre os sintomas serem mais intenso após o luto, é possível que haja um transtorno persistente desde então, mas pela classificação não se tem uma desordem adaptativa com depressão - o falecimento ocorreu há mais de um ano. No geral, parece interessante que se aplique o DASS para melhor caracterização do quadro, instituindo-se tratamento mais direcionado.