Avaliação do corrimento vaginal em crianças

A vulvovaginite é um processo inflamatório que frequentemente acomete a vulva e a vagina, decorrentede diversos tipos de processos infecciosos, e se expressa habitualmente na forma de corrimento vaginal, prurido, disúria na infância; é a queixa ginecológica mais comum na prática clínica pediátrica diária. Existem diversos fatores anatômicos, fisiológicos e comportamentais que predispõe às vulvovaginites na infância.
As vulvovaginites inespecíficas, isto é, aquelas nas quais não se identifica um agente etiológico responsável pela infecção, apenas microorganismos integrantes da flora saprófita habitualmente encontrada na vagina, correspondem a 70% dos casos. Geralmente é secundária a precária higiene genital e perineal. A sintomatologia é representada por corrimento tipicamente esverdeado, castanho ou amarelado, como dor fétido e pH vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disúria, sensação de ardor ou queimação, edema e eritema vulvarpodem acompanhar o quadro. As bactérias coliformes, secundárias a contaminação fecal, estão associadas a68% dos casos relatos. A E. coli é a mais encontrada com a vulvite.
O estudo de Jones ao avaliar crianças com quadro de vulvovaginites demonstrou que a do tipo não específica com flora bacteriana mista foi o tipo mais comum, estando associada à higiene pós-miccional e principalmente anal deficitárias ou realizadas de forma incorreta, vestuário inadequado e, em crianças pré-púberes, à presença de atrofia normal da mucosa vaginal. Outros fatores que predispõe a esta condição incluem desordens dermatológicas locais, coçaduras frequentes, irritação por sabonetes e líquidos, obesidade, masturbação e higiene precária. Neste tipo de vulvovaginite o tratamento incluiria a melhora da higiene local, o uso de roupas íntimas de algodão branco, evitar o uso de roupas apertadas e sintéticas, fazer banhos de assento com benzidamida, chá de camomila ou permanganato de potássio (substâncias antiinflamatórias) e afastar agentes irritantes. Caso a secreção permaneça, realizar exame bacterioscópico e culturas da secreção vaginal e tratar conforme o antibiograma. As recidivas podem ser frequentes.
No entanto, as crianças podem também apresentar infecções específicas por patógenos provindos do trato respiratório e gastrointestinal e também por agentes de transmissão sexual (levantar a suspeita imediata de abuso sexual). A oxiuríase é causa comum de prurido vulvar e perianal em crianças. Corpos estranhos vaginais devem ser considerados em todos os casos de vulvovaginite recorrente. Para casos de vulvovaginites específicas, o tratamento é direcionado ao agente desencadeante.
As vulvovaginites específicas correspondem às infecções por microorganismos conhecidos, os quais determinam quadro clínico específico. Abaixo relacionamos os agentes específicos mais frequentemente encontrados em crianças. A Candida albicans parece preferir um ambiente estrogenizado, não representando um agente causador habitual de vulvovaginites nas meninas pré-púberes. Para se desenvolver nos genitais este fungonecessita da presença de glicogênio, pela consequente acidez vaginal, explicando-se assim a sua maior incidência em meninas acima dos dez anos de idade. No entanto a sua ocorrência na infância está associada à diabetes mellitus, uso de fraldas, imunossupressão, uso de antibióticos, imunossupressores e corticoides. A dermatite por Candida é um problema extremamente comum no período da lactância, estimando-se que a maioria dos lactentes irá apresentar pelo menos um episodio durante este período, sendo raro após os dois anos de idade.Observa-se geralmente um corrimento genital branco, grumoso, com prurido genital intenso, hiperemia vulvar, ardor à micção. O diagnóstico é feito pela história e exame físico, pelo exame a fresco ou com a utilização de KOH. O tratamento inclui cremes tópicos de antifúngicos ou imidazólicos (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal utilizando-se aplicador próprio para crianças). A violeta genciana líquida também pode ser utilizada intravaginal nesta faixa etária com bons resultados.
A infecção vaginal por Shiguella em crianças, através do contato direto da região genital com as fezes contaminadas por este agente, irá culminar em quadro de vulvovaginite a qual irá se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido; o mesmo poderá se desenvolver algum tempo após o quadro de diarréia (com sangue, muco e pus nas fezes), associada à febre e mal estar. O diagnóstico é dado pela cultura para Shiguella e o tratamento através do uso de Trimetroprim/sulfametoxazol.
Em relação ao Streptococcus â hemolítico do grupo A, varias hipóteses foram formuladas na literatura para a transmissão do mesmo ao períneo, entretanto nenhuma foi comprovada de forma efetiva. No entanto, a distribuição sazonal da infecção vulvovaginal e perineal relacionada a infecção de faringe, sugerindo infecção com o trato respiratório, parece confirmar a hipótese de auto-inoculação a partir das vias aéreas.Outra hipótese de contágio é a transmissão dos germes que são deglutidos através do trato gastrointestinal até a região perineal. O corrimento por este agente tem início abrupto, provoca secreção vaginal moderada com importante eritema vulvar, às vezes sanguinolenta. Pode estar associada à infecção respiratóriarecente. O diagnóstico é realizado através da cultura em ágar sangue e o tratamento é amoxacilina.
A infecção por Enterobius vermicularis é muito comum, com elevada incidência em crianças, estando associado á inadequada higiene genital. Os sintomas clínicos mais comuns desta helmintíase são o prurido anal, as lesões perianais e a vulvovaginite. Os mecanismos de transmissão podem ser diversos e a forma mais comum nas crianças é o direto (oral-fecal); a forma indireta (entero-infecção), isto é, quando os ovos presentes nos alimentos ou na poeira são ingeridos ou aspirados, é mais comum em ambientes coletivos como escolas ou creches. A contaminação vulvar nas crianças ocorre por migração deste verme a partir da região perianal ou pela manipulação desta região pela própria menina, levando o Enterobius até a região vulvar. Este helminto caracteriza-se por transportar bactérias colônicas ao períneo, causando vulvovaginite recorrente. O diagnóstico através da propedêutica subsidiária (o exame que apresenta melhor resultado é o emprego da fita adesiva anal) proporciona elevada taxa de falso-negativos. Assim, prefere-se o tratamento empírico com mebendazol oral quando da suspeita desta infecção.
A Chlamydia trachomatis é geralmente assintomática. A sua presença em meninas maiores de três anos de idade é fortemente sugestiva de abuso sexual (antes desta idade pode estar associada a transmissão perinatal por mães infectadas). Diagnóstico: imunofluorescência direta ou PCR. O tratamento requer o emprego de eritromicina ou azitromicina. Já a Neisseria gonorrhoea é de transmissão primordialmente sexual (no entanto pode ser transmitida pela mãe durante a passagem pelo canal de parto); infecta a vagina das meninas produzindo uma vaginite severa com corrimento em quantidade e purulento, geralmente com edema de lábios. O diagnóstico é sugerido pela bacterioscopia que mostra diplococcus gram negativos e pela cultura em meio de Thayer Martin. Tratamento: Penicilina benzatina, ceftriaxone e espectinomicina. Em relação à Trichomonas vaginalis, a mesma é em geral de transmissão sexual. Manifesta-se por corrimento vaginal esverdeado e com odor desagradável, associado a sinais de irritação do epitélio vulvovaginal inespecíficos, como prurido, ardência, eritema. A detecção de Trichomonas móveis a microscopia de esfregaços a fresco da secreção vaginal e / ou bacterioscopia garantem o diagnóstico. O tratamento em crianças requer metronidazol via oral.
Quanto à Gardnerella vaginalis, sua transmissão sexual é controversa. Deve-se também suspeitar de abuso sexual. Está associada a bactérias anaeróbias, responsáveis pelo odor fétido do corrimento, que se apresenta branco acinzentado com pequenas bolhas. O diagnóstico é o mesmo para o agente anterior, bem como o tratamento.
Além de todos os agentes previamente mencionados, a presença de qualquer corpo estranho intravaginal pode produzir corrimento persistente, com odor muito fétido e às vezes sanguinolento. A presença do mesmono meio vaginal da criança, associado ao elevado pH local, ocasiona contaminação secundária seguida de corrimento. O papel higiênico é o corpo estranho mais comumente encontrado e a criança nega veementemente sua colocação. O diagnóstico deve ser sempre suspeitado quando da presença de corrimentos persistentes em meninas. O diagnóstico é realizado pela visualização direta do mesmo através de vaginoscopia. O tratamento consiste na simples remoção e utilização de antibioticoterapia tópica.
Dessa maneira, é muito importante que na abordagem inicial da criança com corrimento vaginal, seja determinado se o mesmo é fisiológico ou patológico, evitando-se assim tratamentos desnecessários. Sabe-se ainda, que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma adequada higiene dos genitais, o que pode ser garantido pela simples orientação das crianças por suas mães ou cuidadores. Nos casos em que o agente etiológico da vulvovaginite é considerado como agente relacionado às doenças sexualmente transmissíveis uma investigação detalhada deve ser realizada com o intuito de se determinar se houve abuso sexual ou até mesmo estupro. O sucesso do tratamento depende, além do correto diagnóstico etiológico da patologia, do minucioso esclarecimento à família da importância e consequência do mesmo.
Além da importância da prevenção de boa higiene local, outras simples atitudes podem auxiliar na prevenção desta tão frequente afecção em crianças, dentre as quais poderíamos mencionar: banhar a criança de risco (aquela com corrimentos recidivantes) várias vezes ao dia, após as diureses e evacuações, com um sabonete suave ou neutro; uso de roupas adequadamente folgadas e absorventes, evitando-se o uso constante de calcinhas de material plástico, de lycra, nylon; quando da realização de atividades aquáticas, maiôs e biquínis devem ser trocados por um short leve, logo que a criança pare de nadar. A higienização com algodão e óleo, é importante em cada troca de fraldas.
As crianças maiores devem ser ensinadas a limpar-se, após as evacuações, da frente para trás, para não trazer restos de fezes do ânus para a vagina. Ao urinar, as meninas devem ser ensinadas a urinar com as pernas afastadas e enxugar-se depois. Deve-se também lavar bem as mãos antes e depois de ir ao banheiro.
Referência: Yamashita,Gisela Andrea; Saramacho, Janaína Fontenele; Saramacho, Adriana Bittencourt; Aok,
Tsutomu.Aspectos etiológicos das vulvovaginites na infância. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2008; 53(2):77-80.