Trombose Venosa Profunda - Diagnóstico diferencial e tratamento a longo prazo

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Diagnóstico diferencial

*Celulite

           Sinais e sintomas de diferenciação:
 Os pacientes com celulite geralmente apresentam vermelhidão, calor e edema na pele dos membros inferiores afetados. A área afetada tende a ser menor que aquela afetada pela trombose venosa profunda (TVP, que pode envolver todo o pé, panturrilha ou coxa), mas os sinais são mais acentuados.
 A demarcação das margens cutâneas afetadas pela celulite é mais definida que na TVP.
 A porta de entrada de infecções pode ser identificada.  
 É comum apresentar febre e uma história prévia de celulite.
 Pode ocorrer acompanhada de TVP concomitante.

          Exames para diferenciação:
 A leucocitose é comum, com contagem de leucócitos >10 × 10^9/L (10,000 células/microlitro).
 A ultrassonografia confirma o diagnóstico. Coleção de fluidos observada se houver presença de abscesso.

*Laceração dos músculos da panturrilha/ruptura do tendão de Aquiles

           Sinais e sintomas de diferenciação:
 História de trauma ou início súbito de dor na panturrilha.
 A laceração muscular é difícil de diferenciar da TVP por meio do exame físico. Embora seja possível notar defeitos ou espasmos nos músculos da panturrilha durante o exame físico, a TVP da panturrilha pode ocasionalmente estar associada com espasmos.

            Exames para diferenciação:
 Nenhuma trombose venosa profunda (TVP) observada na ressonância nuclear magnética (RNM) ou ultrassonografia.
 O edema associado à laceração muscular dificulta muito a visualização das veias da panturrilha por meio da ultrassonografia. Ainda, a sensibilidade extrema associada à laceração muscular dificulta a compressão pelo transdutor da ultrassonografia.


*Hematoma nos músculos da panturrilha

           Sinais e sintomas de diferenciação :
 Lesão na panturrilha ou início súbito de dor na panturrilha. Pode apresentar equimose cutânea.
 É frequente a observação de hematomas, laceração muscular ou ruptura tendínea na panturrilha mesmo na ausência de lesão ou trauma.

          Exames para diferenciação:

 A ultrassonografia venosa não mostra trombose, e pode haver evidência de um hematoma na ultrassonografia.

*Ruptura do cisto poplíteo ( cisto de Baker)  

           Sinais e sintomas para diferenciação:
 Início súbito de dor na panturrilha

           Exames para diferenciação:
 O exame de ultrassonografia mostra fluido nos tecidos moles da panturrilha.

* Massa / tumor pélvico na coxa comprimindo o efluxo venoso dos membros inferiores

           Sinais e sintomas  para diferenciação:
 Há edema geralmente indolor na obstrução da saída venosa.

          Exames para diferenciação:
 A ultrassonografia venosa, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) contrastada do abdome, da pelve e da coxa pode apresentar massa obstrutiva incidindo sobre os vasos femoral, ilíaco ou veia cava.



Tratamento a longo prazo: Quando interromper a Varfarina?  


          As diretrizes de consenso recomendam 3 meses de terapia com anticoagulantes orais para evitar a recorrência em todos os pacientes com tromboembolismo venoso, com reavaliação após 3 meses se o paciente tiver tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes ou idiopático.
Deve-se considerar a manutenção do tratamento por um tempo indefinido em pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou idiopática.
        Vários fatores individuais foram relatados como estando associados a uma menor incidência de tromboembolismo recorrente entre pacientes tratados para uma TVP sem fatores precipitantes, como o gênero feminino, a ausência de um distúrbio trombofílico principal (por exemplo, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo ou deficiência da antitrombina), a ausência de trombose residual na ultrassonografia, níveis do fator VIII normais, a geração normal da trombina e um nível normal de dímero D 1 mês após interromper o uso da varfarina. Esses fatores de risco, e suas combinações, devem ser usados para orientar a duração do tratamento.
          Um estudo encontrou que uma combinação de achados foi associada a uma menor incidência de TVP recorrente entre mulheres que apresentaram uma TVP sem fatores precipitantes. As mulheres que apresentaram 1 ou nenhum dos seguintes fatores de risco tiveram uma incidência muito baixa de tromboembolismo venoso recorrente: idade <65 anos, índice de massa corporal (IMC) <30, níveis normais de dímero D em uso de varfarina, ou ausência de alterações cutâneas associadas à estase venosa no membro afetado (ou seja, edema, eritema, pigmentação). Infelizmente, não existem fatores de risco em homens que permitam a diferenciação de alto e baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente. Existem outros modelos de avaliação de risco, como o modelo Dímero D, idade, sexo e hormônios (DASH) e o modelo de predição de Viena. No entanto, esses modelos ainda não foram suficientemente validados e não são usados como rotina na prática clínica.


Fonte: BMJ Best Practice

Olá, Gabriela.
Ótimo post. Agora, voltando à nossa paciente com 3o. episódio de TVP de mmii, qual seria a sua conduta em relação às drogas (heparinas, antagonistas da vitamina K, inibidores de fatores de coagulação) e tempo de tratamento?
Att,
Rodrigo Pastor