Indicação de antibiótico terapica no paciente com rinossinusite aguda

Rinossinusite é, por definição, a inflamação da mucosa de revestimento do nariz e dos seios paranasais1-3(D), com prevalência variando entre 21% e 28%4(D). Apesar da incidência da rinossinusite aguda bacteriana (RSAB) não ser bem definida, estatísticas americanas demonstram que, em 2007, 26 milhões de indivíduos foram afetados pela doença, o que representa 12,9 milhões de consultas médicas5(D).
O diagnóstico da RSAB é clínico, baseado em sintomas e sinais 1-3(D). Caracteriza-se pela presença de dois ou mais sintomas, que devem ser: obstrução/congestão nasal ou descarga nasal (gotejamento nasal anterior/posterior); associados ou não a pressão/dor facial e/ou redução ou perda do olfato 1-3(D). Alterações na rinoscopia podem demonstrar descarga mucopurulenta proveniente dos meatos nasais médios ou superiores e/ou edema de mucosa com obstrução do complexo óstio-meatal e/ou pólipos nasais (nos casos da rinossinusite crônica com polipose nasal)1,2(D). É necessário destacar a possibilidade de diagnóstico diferencial e avaliar comorbidades, como outros tipos de rinites, adenoidites, alergias6(D) e resfriado comum7(D), para que o tratamento seja feito adequadamente 8,9(A).
Existem várias classificações para as rinossinusites e uma das mais utilizadas é a classificação temporal. Enquanto a Diretriz Canadense define a rinossinusite aguda quando os sintomas cessam em até 4 semanas 3(D), a Diretriz Europeia de Rinossinusites estende esse prazo para até 12 semanas2(D).
Os sintomas das rinossinusites são semelhantes, independentemente de sua classificação. Dentre as rinossinusites agudas, a diferenciação de viral e RSAB é essencial. Habitualmente, a rinossinusite aguda viral tem sintomas que cessam em até 10 dias, já a bacteriana tem sintomas que persistem por mais de 10 dias ou pioram a partir do 5o-7o dia 1-3(D).
A gravidade da rinossinusite pode ser aferida numa escala de 0-3 em relação a cada sintoma; conhecida como escala MMS (mild, moderate, severe), onde 0 é a ausência de sintomas, 1 é a presença de sintoma leve, 2 moderado e 3 grave. Dessa forma, o paciente atribui uma nota para os seguintes sintomas: rinorreia purulenta, congestão nasal, drenagem posterior, cefaleia, dor facial e tosse; sendo nota mínima 0 e máxima de 18 10(D). O escore ≥ 6, com pelo menos um sintoma moderado ou grave (≥ 2) e presença obrigatória de rinorreia purulenta, é considerado moderado ou grave; o não preenchimento desses critérios é considerado leve 11(A).
Na tentativa de padronização da gravidade da rinossinusite, foi realizada uma comparação numa escala análogo-visual de 0 a 10, com uma classificação de leve, moderada ou grave, e a percepção de alteração de qualidade de vida de pacientes com rinossinusite crônica. Foi observado que a graduação “leve” correspondia às notas de 0,8 a 3,50; “moderada” de 4,40 a 6,33 e “grave” de 7,70 a 9,50; sendo que a qualidade de vida ficava comprometida quando a pontuação era ≥ 5 11(A). Assim, baseado em dados estatísticos, fica definido que o escore correspondente à rinossinusite leve é de 0 a 3 (inclusive); moderada é >3 -7 (inclusive); grave >7-10 (inclusive), de acordo com o incômodo que o paciente apresenta em relação a seu quadro 12(B). Outros autores definem gravidade de acordo com a presença de febre >37,8o C e dor facial grave 2(D).
Os principais microrganismos responsáveis pela RSAB em adultos e crianças são S. pneumoniae e H. influenzae3 ,10(D) e, em menor porcentagem, M. catarhallis e S. aureus3(D)

É difícil distinguir completamente um quadro de rinossinusite aguda viral (RSAV) de RSAB
nos primeiros 10 dias, baseado na história clínica, no exame físico e nos exames radiológicos, como demonstrado na Diretriz de RSAB: diagnóstico. Os pacientes com menos de 10 dias de sintomas leves que não se enquadram nos critérios mencionados no primeiro parágrafo, devem ser tratados com medidas adjuvantes e sem antibiótico, pois se espera que a RSAV seja resolvida em 10 dias. Algumas vezes, a RSAB leve também pode ser resolvida espontaneamente nos primeiros 10 dias 55(B). Após os primeiros 10 dias de sintomas leves existem duas opções para tratamento: a observação e o tratamento com antibiótico empírico. A observação é considerada viável em recorrência da alta taxa de resolução espontânea em pacientes com rinossinusite aguda não complicada comunitária, como evidenciado por ensaio clínico 56(A). Cerca de 65% dos pacientes considerados como portadores de RSAB apresentaram resolução clínica espontânea 54(A). Se não houver melhora após 14 dias de tratamento com medidas adjuvantes ou os sintomas estiverem se acentuando, deve-se considerar o início do antibiótico ou o encaminhamento para um otorrinolaringologista. Os pacientes com sintomas intensos (febre >37,8 oC, dor importante em face e imunodeprimidos) devem iniciar antibiótico independente do tempo da doença 8(D).
Considerando-se custo-efetividade, a amoxicilina é o antibiótico de primeira escolha para RSAB 50,56(A), especialmente em pacientes com baixa probabilidade de apresentar S. pneumoniae penicilino-resistente. A eritromicina tem eficácia comparável e é indicada para pacientes com alergia a β-lactâmicos36(A).
A inclusão do antibiótico no tratamento da RSAB é indicada para eliminar a infecção e prevenir complicações.