Abordagem da hipertensão arterial sistêmica resistente

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como resistente quando a estratégia que inclui adequadas medidas de estilo de vida, associado ao uso de um diurético e dois outros anti-hipertensivos de classes diferentes em doses adequadas, falha em diminuir as pressões sistólica e diastólica abaixo de 140 e 90 mmHg respectivamente. HAS resistente está associada a alto risco de eventos cardiovasculares e renais.

A abordagem desta condição depende de sua causa, que pode ser real ou aparente. As causas aparentes devem ser afastadas, dentre elas podemos cogitar:
- Má aderência ao tratamento farmacológico ou de estilo de vida
- Síndrome do jaleco branco
- Uso de manguito pequeno para braços grandes
- Pseudo-hipertensão, i.e. arterioesclerose (mais comum em idosos, especialmente aqueles com intensa calcificação arterial)

Sobre as causas reais de HAS resistente, podemos encontrar:
- Hipertensão secundária
- Obesidade ou ganho de peso
- Uso nocivo de álcool
- Uso crônico de substâncias vasopressoras ou retedoras de sódio
- Apneia obstrutiva do sono
- Lesão de órgão alvo avançada e irreversível, particularmente quando envolve a função renal ou leva à relevante aumento da razão parede-lúmen das arteríolas ou redução da distensibilidade arterial

Se estes fatores estiverem ausentes, a adição de espironolactona e de simpaticolíticos centrais (e.g. metildopa, clonidina) e betabloqueadores ao esquema terapêutico tem-se mostrado útil. Reserva-se para pacientes que não responderam adequadamente à estratégia proposta a adição de vasodilatadores diretos, como hidralazina e minoxidil, que devem ser usados em combinação com diuréticos e betabloqueadores. 2

O tratamento requer o afastamento das causas de resistência aparente e secundárias de hipertensão, assim como tentar afastar as outras causas. Após essas estratégias, recomenda-se utilizar uma das drogas a seguir (Nível de evidênica B, classe de recomendação IIa)1.
- Antagonista do receptor de mineralocorticóide (i.e. diuréticos poupadores de potássio, como a amilorida)
- Bloqueador alfa-1 adrenérgico (e.g. doxazosin)

Os inibidores adrenergicos de ação central, como a metildopa e a clonidina, podem ser úteis em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente quando há evidência de hiperatividade simpática. Suas reações adversas são principalmente sonolência, boca seca, fadiga, hipotensão postural, disfunsão sexual e hipertensão de rebote (quando suspensa a medicação). 2

Os vasodilatadores diretos, como a hidralazina e o minoxidil, podem ser utilizados em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores. Como reações adversas, podem promover retenção hídrica e taquicardia reflexa. 2

Caso essas estratégias farmacológicas não tenham resultado satisfatório, pode-se tentar a estimulação barorreceptora ou intervenções mais invasivas, como a denervação renal bilateral.

CONCLUSÃO
As referências estudadas indicam passos anteriores ao avanço farmacológico na abordagem da hipertensão resistente, o que deveria ter sido feito com o meu paciente. Após estas estratégias, a primeira escolha é introduzir um diurético poupador de potássio (1 e 2), ou um bloqueador alfa-1 adrenérgico (1), ou um simpaticolítico de ação central (2). Caso esta abordagem não apresenta bons resultados, a fonte brasileira sugere a introdução de um vasodilatador direto, enquanto que a fonte europeia indica a realização de estimulação dos barorreceptores ou denervação renal.

REFERÊNCIAS:
- European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of arterial hypertension. 2013
- Diretriz Brasileira de Hipertensão. 2010