SAOS e hipertensão arterial
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MEDICINA UFOP :: 2014-1 :: Luara Brandão
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SAOS e hipertensão arterial
Nas últimas semanas atendemos um paciente de 67 anos, sexo masculino, hipertenso já em uso de HCT, Losartana, Atenolol e Anlodipino, todos em dose máxima. Nas duas consultas o paciente chegou com PAS > 200 mmHg. Na segunda consulta o paciente foi recomendado a trazer todos os exames que tinha em casa, e dentre eles constava uma polissonografia (realizada em 2005) com diagnóstico de Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono. Ao ser questionado o pacienteafirmou ter usado CPAP na época, e relatou interrupção do uso após nova polissonografia de resultado normal (este exame não foi apresentado!). Com este novo dado pensamos que a SAOS pode ser uma razão que esteja dificultando o controle da hipertensão, e pedimos uma nova polissonografia. A partir desse caso resolvi pesquisar melhor a relação entre a SAOS e a HAS e se há alguma especificação no tratamento da hipertensão de paciente portador da SAOS. Segue abaixo o que encontrei sobre o assunto.
A Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono é definida como a obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apneia, hipopneia, dessaturação de oxiemoglobina e despertares frequentes com alteração da arquitetura do sono. Diversas evidências clínicas e experimentais sugerem que a SAHOS está relacionada ao desenvolvimento de HAS independentemente da obesidade. O conjunto dessas e de outras evidências fez com que fosse incluída, em 2003, como uma causa de HAS-S. Estima-se que a prevalência da SAHOS em pacientes com HAS e hipertensão arterial refratária gire em torno de 30% a 56% e 71% a 82% respectivamente. Evidências sugerem também que a SAHOS pode contribuir para o surgimento de lesões de órgãos-alvo e de aceleração do processo de aterosclerose nos pacientes hipertensos. No entanto, a falta de diagnóstico de SAHOS é ainda muito frequente. Embora os mecanismos precisos pelos quais promova o aumento persistente da PA, não somente durante o período de sono, não sejam totalmente conhecidos, alguns importantes componentes que contribuem diretamente para o remodelamento vascular já foram descritos. Entre eles incluem-se a ativação simpática, diminuição da sensibilidade dos barorreceptores, aumento de marcadores inflamatórios, espécies reativas de oxigênio, endotelina-1, além de disfunção endotelial, dentre outros.
A suspeita clínica deve ser realizada especialmente se o paciente tiver diagnóstico concomitante de síndrome metabólica, pois esta condição mostrou ser uma excelente preditora de AOS em pacientes com HAS. Deve-se, também, considerar essa possibilidade em pacientes hipertensos entre 40 e 70 anos, sobretudo se houver alta probabilidade estimada pela aplicação do questionário de Berlin* ou quando o paciente apresentar alterações no padrão de descenso fisiológico do sono. O diagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora - índice de apneia-hipopneia - na polissonografia.
Para o tratamento da SAHOS, considerar sempre a perda de peso, particularmente nos indivíduos com HAS associada a sobrepeso ou obesidade. O tratamento de escolha para os casos moderados e graves (índice de apneia-hipopneia ≥ 15 eventos por hora) é o uso da pressão positiva contínua em vias aéreas superiores (CPAP) durante o sono. Este tratamento parece resultar em reduções da PA em hipertensos não-controlados e especialmente em hipertensos refratários. No que diz respeito ao tratamento anti-hipertensivo medicamentoso, não há, até o momento, evidências de que uma classe anti-hipertensiva seja superior a outra.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
*Questionário de Berlim: http://www.resmed.com/br/documents/1014017_berlin_questionnaire_amer_por.pdf
Além de solicitar o exame realizamos alterações no tratamento medicamentoso do paciente, substituindo a HCT pela Furosemida e adicionando Espironolactona. Considero importante abordarmos com mais cuidado em próximas consultas orientações para redução de peso.
A Síndrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono é definida como a obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apneia, hipopneia, dessaturação de oxiemoglobina e despertares frequentes com alteração da arquitetura do sono. Diversas evidências clínicas e experimentais sugerem que a SAHOS está relacionada ao desenvolvimento de HAS independentemente da obesidade. O conjunto dessas e de outras evidências fez com que fosse incluída, em 2003, como uma causa de HAS-S. Estima-se que a prevalência da SAHOS em pacientes com HAS e hipertensão arterial refratária gire em torno de 30% a 56% e 71% a 82% respectivamente. Evidências sugerem também que a SAHOS pode contribuir para o surgimento de lesões de órgãos-alvo e de aceleração do processo de aterosclerose nos pacientes hipertensos. No entanto, a falta de diagnóstico de SAHOS é ainda muito frequente. Embora os mecanismos precisos pelos quais promova o aumento persistente da PA, não somente durante o período de sono, não sejam totalmente conhecidos, alguns importantes componentes que contribuem diretamente para o remodelamento vascular já foram descritos. Entre eles incluem-se a ativação simpática, diminuição da sensibilidade dos barorreceptores, aumento de marcadores inflamatórios, espécies reativas de oxigênio, endotelina-1, além de disfunção endotelial, dentre outros.
A suspeita clínica deve ser realizada especialmente se o paciente tiver diagnóstico concomitante de síndrome metabólica, pois esta condição mostrou ser uma excelente preditora de AOS em pacientes com HAS. Deve-se, também, considerar essa possibilidade em pacientes hipertensos entre 40 e 70 anos, sobretudo se houver alta probabilidade estimada pela aplicação do questionário de Berlin* ou quando o paciente apresentar alterações no padrão de descenso fisiológico do sono. O diagnóstico é confirmado pelo achado de cinco ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora - índice de apneia-hipopneia - na polissonografia.
Para o tratamento da SAHOS, considerar sempre a perda de peso, particularmente nos indivíduos com HAS associada a sobrepeso ou obesidade. O tratamento de escolha para os casos moderados e graves (índice de apneia-hipopneia ≥ 15 eventos por hora) é o uso da pressão positiva contínua em vias aéreas superiores (CPAP) durante o sono. Este tratamento parece resultar em reduções da PA em hipertensos não-controlados e especialmente em hipertensos refratários. No que diz respeito ao tratamento anti-hipertensivo medicamentoso, não há, até o momento, evidências de que uma classe anti-hipertensiva seja superior a outra.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
*Questionário de Berlim: http://www.resmed.com/br/documents/1014017_berlin_questionnaire_amer_por.pdf
Além de solicitar o exame realizamos alterações no tratamento medicamentoso do paciente, substituindo a HCT pela Furosemida e adicionando Espironolactona. Considero importante abordarmos com mais cuidado em próximas consultas orientações para redução de peso.
Luara- Mensagens : 1
Data de inscrição : 03/04/2014
Re: SAOS e hipertensão arterial
Muito bom, minha iniciação científica foi sobre SAOS, estudei bastante na época, com certeza ela influencia muito sobre diversos parâmetros metabólicos por alterar diversas secreções hormonais, incluindo hormônios que controlam a fome/saciedade, aumentando a dificuldade de controle de peso do paciente.
Como o paciente tem 67 anos, será que não seria melhor substituir o atenolol por propranolol ou outro BB? Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em suas II Diretrizes em Cardiogeriatria, o Atenolol fornece menor proteção contra AVE e não deve ser usado em pacientes com apneia do sono por inibir a taquicardia reflexa pós-apneia.
No momento não estou conseguindo encontrar revisões ou artigos que tratem sobre o assunto, pesquisarei mais posteriormente.
Como o paciente tem 67 anos, será que não seria melhor substituir o atenolol por propranolol ou outro BB? Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, em suas II Diretrizes em Cardiogeriatria, o Atenolol fornece menor proteção contra AVE e não deve ser usado em pacientes com apneia do sono por inibir a taquicardia reflexa pós-apneia.
No momento não estou conseguindo encontrar revisões ou artigos que tratem sobre o assunto, pesquisarei mais posteriormente.
Pedro Valente- Mensagens : 5
Data de inscrição : 24/03/2014
Resposta
Olá, pessoal. Gostei muito do comentário do Pedro. Ainda não consegui encontrar artigos com estudos bem conduzidos sobre a escolha do anti-hipertensivo nesses pacientes. Poderíamos, a partir da aula do professor Nathan, definir uma pergunta em formato PICO para o caso e fazermos as buscas em fontes primárias.
Enquanto isso, acho que seria melhor manter a medicação e aguardar pelos exames (inclusive o ECO), já que talvez tenhamos que inserir/trocar novas medicações a partir dos seus resultados.
Rodrigo
Enquanto isso, acho que seria melhor manter a medicação e aguardar pelos exames (inclusive o ECO), já que talvez tenhamos que inserir/trocar novas medicações a partir dos seus resultados.
Rodrigo
Rodrigo Pastor- Mensagens : 23
Data de inscrição : 13/03/2012
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