Doença Arterial Obstrutiva Periférica

DIRETRIZES
Normas de orientação clínica para prevenção, diagnóstico e tratamento da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)
Diagnóstico da Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP)


Exame físico
A inspeção da pele no membro comprometido a revela fina, seca e descamativa, com presença de rachaduras e calosidades. A alteração da cor, em geral pálida, fortalece a possibilidade de isquemia na extremidade. Além disso, as unhas quebradiças e a rarefação de pêlos costumam estar presentes. A delimitação e a extensão das lesões tróficas (úlceras, necroses ou gangrenas) também podem ser verificadas.
A palpação com o dorso das mãos, de forma centrífuga e comparativa, pode revelar a presença de extremidades com temperatura diminuída em relação à temperatura corporal ou à temperatura da região proximal imediatamente examinada, caracterizando o gradiente térmico. Esta situação pode não ser percebida em pacientes diabéticos. A presença de edema no membro comprometido, particularmente se associada com dor isquêmica de repouso ou lesão trófica, traduz edema postural na tentativa de aliviar a dor com a colocação da extremidade pendente.
A palpação dos pulsos arteriais, com o paciente deitado em decúbito dorsal e com base no conhecimento anatômico, permite detectar desde pulsos com intensidade diminuída até sua total ausência. Além disso, pode-se, com alguma experiência, avaliar a elasticidade de uma artéria de grande ou médio calibre mediante simples palpação. De modo geral, pode-se classificar os pulsos com uma intensidade variável: 0 (ausência), 1 (diminuído) e 2 (normal), conforme proposição do TASC.
Rotineiramente, deve-se procurar palpar a aorta abdominal, as artérias ilíacas externas, as femorais, as poplíteas, tibiais posteriores e pediosas nos membros inferiores. A palpação próxima a estenoses hemodinamicamente importantes pode, muitas vezes, revelar a presença de frêmito, pela tradução da perda da característica de fluxo laminar provocada pela lesão estenosante.
A ausculta da artéria, quando em presença do frêmito, revela sopro sistólico, confirmando assim estenose.
Alguns testes podem ser realizados com o objetivo de comprovar ou não a presença da diminuição do fluxo sangüíneo às extremidades e,
conseqüentemente, confirmar a isquemia. Com o paciente em posição supina, eleva-se a extremidade a ser examinada por dois minutos, em um ângulo de aproximadamente 45º, observando a coloração adquirida pelas plantas dos pés do paciente. Em presença da isquemia, a extremidade comprometida apresentará palidez na planta do pé, em intensidade diretamente proporcional ao grau de isquemia. Esta prova, conhecida como palidez à elevação, é bastante fidedigna, a ponto de pacientes com isquemia crítica não conseguirem permanecer com os pés elevados durante 2 minutos em razão da dor desencadeada Outro teste é o chamado de tempo de enchimento venoso. Nas mesmas condições anteriormente descritas, a elevação das extremidades provoca rápida drenagem venosa. Posteriormente, com o paciente
sentado com os pés pendentes, observa-se o tempo, em segundos, necessário para o enchimento das veias superficiais. Sabendo-se que em condições normais esse período é de 10 a 15 segundos em média, um tempo superior representa dificuldade de chegada de sangue aos pés e, conseqüentemente, deficiência do seu retorno pelo sistema venoso. Também aqui há uma relação direta entre os achados: quanto maior for o tempo de enchimento venoso, mais grave será a isquemia. No entanto, o teste não tem valor para pacientes com insuficiência venosa crônica ou varizes dos MMII.
A hiperemia reativa é outro teste que pode confirmar presença ou não de isquemia. A elevação das extremidades provoca agravamento momentâneo da isquemia, agudizando um processo que é crônico.
Neste momento, substâncias vaso-ativas são produzidas na microcirculação. Ao sentar com as pernas pendentes, o brusco aumento de fluxo sangüíneo promove lavagem dessas substâncias que produz vasodilatação na pele, caracterizada pela hiperemia cutânea que será tanto mais intensa quanto maior for o grau de isquemia.
Quando se pretende graduar a distância de claudicação de um paciente, pode-se colocá-lo a caminhar em um local plano, cujas dimensões sejam previamente conhecidas. No momento em que surgir a dor provocada pelo exercício, pode-se verificar a distância percorrida e comparar com a informada pelo paciente.
Além disso, para se verificar a possível existência de estenose em artérias proximais (setor aorto-ilíacofemoral), pode-se pedir ao paciente para elevar os MMII e fazer movimentos de pedalar ou fletir as coxas e movimentá-las como se andasse de bicicleta. Em ambas as situações, caso haja estenose em artérias proximais, haverá redução da intensidade do pulso femoral correspondente ou mesmo sua ausência, com surgimento de sopro no vaso examinado. Além disso, a prévia existência de sopro poder-se-á tornar mais intensa após o exercício.

Ultra-sonografia com Doppler
Do ponto de vista técnico, o exame consiste em duas partes distintas: uma estática (som da artéria, registro gráfico, medidas das pressões sistólicas segmentares) e outra dinâmica (teste de esforço).
Com o paciente deitado em decúbito dorsal horizontal, após repouso de 20 minutos, inicia-se o exame pela determinação da pressão sistólica braquial em ambos os membros. Nos membros inferiores, o transdutor é aplicado sobre as artérias femorais, poplíteas, tibiais posteriores e pediosas. A ausculta de um som claro e limpo permite que se obtenha registro gráfico. O emprego de manguitos especiais (40 x 10 cm) em quatro níveis nas extremidades inferiores (coxa proximal e distal, panturrilha e tornozelo) permite que
se obtenham as pressões segmentares.

O teste de esforço sensibiliza e completa a avaliação funcional da arteriopatia. Utiliza-se para tal uma esteira rolante, com inclinação de 12º, velocidade de 3 km/h por período de 5 minutos ou até que surja claudicação em um grupo muscular que impeça o seguimento da deambulação. Anotam-se a distância percorrida e o grupo muscular afetado. Com o paciente novamente em decúbito dorsal, mede-se a pressão do tornozelo (na artéria que tiver maior valor) a cada 2 minutos até atingir a pressão de repouso ou até 20 minutos após
cessado o exercício.
Em pacientes que, por limitações clínicas ou pela presença de dor de repouso, não toleram o teste da esteira, pode-se realizar o teste da hiperemia reativa ou o exercício de flexão-extensão dos pés.

Em relação às medidas das pressões sistólicas segmentares, dois fatores devem ser considerados na sua interpretação: 1) o índice de pressão tornozelo/ braço (quociente entre a pressão sistólica de maior valor no tornozelo e pressão sistólica braquial); e 2) as
medidas das pressões segmentares em cada extremidade e comparativamente entre os membros.
O índice de pressão tornozelo/braço inferior a 0,90 é considerado indicativo da existência de doença arterial obstrutiva periférica. Em relação às medidas depressões sistólicas segmentares, pode-se verificar gradiente em duas posições: um membro em relação ao outro (gradiente horizontal) e no mesmo membro (gradiente longitudinal). Gradiente horizontal resultaria de uma diferença de pressão igual ou superior a 20 mmHg no mesmo nível, sugerindo lesão do lado de menor pressão. O gradiente longitudinal sugere estenose quando a diferença entre duas medidas contíguas for de 30 mmHg e de oclusão total quando essa diferença for igual ou superior a 40 mmHg.
Em pacientes diabéticos, com artérias calcificadas, esses índices podem mostrar-se elevados mesmo em vigência de doença obstrutiva e, nesses casos, a medida da pressão digital (hálux) é recomendável.

Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais necessários à adequada investigação dos pacientes portadores de doença arterial obstrutiva periférica, particularmente para servir de controle do tratamento, seriam: hemograma, uréia, creatinina, glicose, triglicerídeos, colesterol total, HDLcolesterol e LDL-colesterol. Exames complementares Embora a avaliação clínica seja bem específica e sensível para o diagnóstico de DAOP e CI, não é suficiente para revelar a extensão da lesão oclusiva e, objetivamente, o grau de limitação às atividade físicas; além disso, não permite avaliar e quantificar lesões multissegmentares.
As distâncias de marcha referidas pelos pacientes quase nunca são comparáveis com aquelas obtidas em testes objetivos. Num estudo retrospectivo1 , em 1998, Wolosker e cols. verificaram que apenas 11% dos 212 doentes estudados apresentavam distância máxima de
marcha referida por eles mesmos, similar àquela obtida em teste de esforço de carga progressiva.
Os exames complementares visam a oferecer tais dados, além de dirimir dúvidas diagnósticas.
Atualmente, com o grande desenvolvimento tecnológico, a maioria deles não oferece risco à saúde dos doentes por serem pouco invasivos, além de fornecem dados que permitem melhor avaliação da doença e de sua evolução durante o tratamento.
A única técnica invasiva empregada nos dias de hoje é a angiografia, que, com sua qualidade superior de imagem, tem como finalidade oferecer minuciosamente dados anatômicos da doença. Entretanto, em virtude do risco de complicações que ocorrem em 7% dos
pacientes e mortalidade de 0,7%2 , só é justificável nos casos de CI, apenas quando um procedimento cirúrgico é aventado ou mesmo durante os atos cirúrgicos, como parte destes.
A avaliação inicial ideal nos dias de hoje é aquela que combina os dados obtidos em investigação clínica (anamnese e exame físico), fisiológica (índices pressóricos e distâncias de marcha) e anatômica nãoinvasiva (ecografia Doppler) ou pouco-invasiva (angiorressonância nuclear magnética). A arteriografia é realizada imediatamente antes ou durante procedimento cirúrgico.
Detector ultra-sônico de fluxo para mensuração de índice de tornozelo-braço (ITB) As técnica de ultra-som na DAO passaram a ser utilizadas a partir de 1958, quando Satomura e cols.3 relataram o uso do sinal de Doppler para a detecção de fluxo sangüíneo. No início, o ultra-som era utilizado para auscultar o fluxo sangüíneo, oferecendo apenas dados qualitativos. Utilizando-se de um manguito de pressão, esse método passou a ser adotado para a medida da pressão sistólica das artérias de perna.
Trata-se de um método objetivo, simples, de baixo custo e não-invasivo que pode identificar o paciente com CI e permite quantificar a gravidade da doença por meio de um aparelho portátil. Para se obter tal medida, utilizam-se detector ultra-sônico de fluxo e manguito de pressão.
O ITB consiste na medida da pressão sistólica nas artérias da perna e sua comparação com a medida no membro superior (tendo como premissa que este último não apresenta obstrução arterial), aferida com o detector ultra-sônico de fluxo.
Os pacientes com obstruções arteriais crônicas geralmente apresentam índices inferiores a 0,92, exceto nos casos em que há calcificação intensa da parede da artéria, pois elas se tornam não compressíveis, impedindo a obtenção de valores reais para esse índice.
Apenas com esse procedimento é possível dirimir a maioria das dúvidas em casos de CI cujo diagnóstico não tenha sido possível apenas com o exame clínico.
Entretanto, em pequeno porcentual dos doentes, a dúvida persiste, sendo necessária a realização de outras provas diagnósticas.
O ITB também tem sido bastante utilizado como fator preditivo da evolução clínica de pacientes portadores de CI, mas seus resultados são controversos7,8. Existem dúvidas quanto à validade do índice e também quanto ao valor mais adequado para desempenhar essa função.
ITB em teste de esforço Com o auxílio de um aparelho detector ultra-sônico de fluxo, realizamos a medida do ITB após esforço físico de intensidade controlada. O exercício físico provoca vasodilatação muscular, gerando aumento proporcional de fluxo para os membros inferiores.
Quando há estenose arterial, ocorre também aumento do fluxo nessa região e também pela circulação colateral; porém, a perda de energia leva à diminuição da pressão sistólica nos segmentos arteriais distais à lesão.
Esse efeito permite ao médico avaliar a importância das obstruções arteriais no quadro geral do doente.

Os pacientes com DAO, por apresentarem faixa etária avançada (6ª  e 8ª  décadas de vida), podem ter limitações físicas associadas a outras doenças. Em muitas oportunidades, essas outras alterações podem ser a verdadeira causa da limitação e não a lesão arterial.
Esse exame permite, portanto, elucidar este tipo de dúvida.

Ecografia-Doppler
O estudo ultra-sônico de imagens associado ao estudo simultâneo do fluxo em vasos sangüíneos combina o ultra-som modo B em tempo real com o Doppler pulsado. Permite analisar características morfológicas da parede arterial, do lúmen e das estruturas adjacentes ao vaso, além de revelar o padrão de fluxo sangüíneo11. Com esses dados, podemos diferenciar as lesões arteriais segmentares das mais extensas.
Atualmente, com examinadores experientes, a precisão desse método é muito grande, podendo ser comparável à da angiografia12. Na avaliação de rotina dos portadores de CI, lesões arteriais podem ser identificadas e quantificadas, sendo possível estudar sua evolução durante o acompanhamento clínico. Embora se trate de exame útil, a alteração evolutiva dos seus resultados não implica necessariamente
modificações dos sintomas. Existem indivíduos que apresentam estenoses arteriais cada vez mais intensas, mas, apesar disso, andam distâncias cada vez maiores, enquanto outros, apesar de terem estabilidade da lesão, têm diminuição nas distâncias de marcha.

Angiorressonância nuclear magnética (ARM)
A angiorressonância nuclear magnética é um exame pouco invasivo, desenvolvido no final da década de 1980, que fornece informações a respeito da morfologia da parede arterial, das estruturas adjacentes e da fisiologia do fluxo arterial, não apresentando os efeitos adversos da radiação, dos contrastes radiopacos e das punções dos cateterismos arteriais.
Com a evolução tecnológica, diferentes técnicas de ARM passaram a ser utilizadas. Atualmente, a injeção endovenosa de dose dupla de contraste paramagnético, que consiste na angiorressonância nuclear magnética contrastada (ARMC), é empregada. Baseia-se na
capacidade do gadolínio (contraste paramagnético) de aumentar o sinal emitido pelo fluxo sangüíneo, proporcionando imagens melhores que no exame sem contraste, em longos segmentos de vasos (50 cm), em períodos curtos de tempo (menos de 1 minuto).
D´Ippolito e cols.13, estudando 30 pacientes portadores de CI, compararam a ARMC com arteriografia no segmento aorto-ilíaco. Observaram concordância absoluta entre os resultados obtidos em ambos os exames. A qualidade das imagens obtidas foi comparável às da arteriografia. Assim, é possível em algumas circunstâncias programar procedimentos cirúrgicos apenas com base em seus resultados.

Arteriografia (AG)
A AG é um exame radiológico invasivo que permite visibilizar as características da luz das artérias tronculares e de pequenos ramos musculares e colaterais, tornando possível constatar alterações parietais mínimas mediante injeção intravascular de contraste.
A AG não é um exame realizado para se estabelecer o diagnóstico da DAO, visto que a anamnese e os exames não-invasivos são suficientes para tal. É utilizada nos casos em que a operação esteja indicada, para um planejamento cirúrgico prévio.
Por oferecer as melhores imagens da luz arterial, a AG continua sendo considerada o padrão de comparação (padrão-ouro) para as outras modalidades de imagem.
Nos dias de hoje, a AG passou a ser utilizada com grande freqüência durante os procedimentos endovasculares. Essas técnicas baseiam-se na correção de lesões vasculares mediante manipulação de cateteres sob visibilização por meio de aparelhos de fluoroscopia e injeções freqüentes de contraste intravascular. A AG é realizada no mínimo em duas oportunidades durante tais procedimentos: antes da correção e logo depois dela, para análise de resultado.

Medidas de avaliação de distância de marcha
A avaliação objetiva das distâncias de marcha é um dos pontos mais importantes no estudo da CI. Os dados subjetivos oferecidos pelo paciente quase nunca coincidem com aqueles obtidos em testes objetivos, motivo pelo qual não devem ser utilizados como parâmetro de avaliação de tratamento em trabalhos científicos. Para investigar objetivamente a eficiência do tratamento do paciente com CI, devemos utilizar algum método que possa avaliar as distâncias de marcha percorridas pelo paciente. Para esse fim, são utilizados os testes de marcha.
Existem duas modalidades de teste de marcha: os de pista e os de esteira.

Testes de pista
Os testes de pista são quantificados por algum profissional que acompanha o exercício. Nesses métodos, o paciente caminha com velocidade
constante, em terreno plano. As distâncias são medidas objetivamente. São métodos adequados, com bons índices de reprodutibilidade. Entretanto, dependem totalmente de um examinador especializado e de local apropriado, o que os torna pouco práticos.

Testes de esteira
Nos testes de esteira, os pacientes andam em velocidades e tempo predeterminados sobre uma esteira motorizada até que a dor máxima ocorra, quando então é medida a distância máxima de marcha.
Dois tipos de testes em esteira vêm sendo utilizados em pacientes com CI: os (testes de esteira) de carga fixa e os de carga progressiva.
O teste de carga fixa mais utilizado atualmente é o preconizado pela Sociedade Americana de Cirurgia Vascular. É realizado com inclinação de 12º a uma velocidade de 2 milhas por hora22. Apesar de ser mais prático que os testes de marcha de pista, não apresenta reprodutibilidade adequada, com índices de variação de distância em exames subseqüentes de 30% a 45 %23, 24.
Os testes com carga progressiva são realizados em esteira com velocidade fixa, porém com elevação progressiva da inclinação desta. Apresentam a mesma praticidade dos de carga fixa, porém com coeficientes de variação menores, ao redor de 13%25.
Como os valores numéricos para avaliar a melhora e a piora ainda não foram estabelecidos objetivamente, são arbitrários e definidos pelo investigador.

Referências:
http://www.jvascbr.com.br/JVASC_Supl4-2005.pdf



SUMMARY AND RECOMMENDATIONS (DAP)

The prevalence of peripheral artery disease (PAD) increases progressively with age, beginning after age 40. As a result, PAD is growing as a clinical problem due to the aging population in the United States and other developed countries. As such, a standard review during the examination of older patients should always include questions related to a history of walking impairment, extremity pain that might be due to ischemia and the presence of nonhealing wounds. (See 'Prevalence' above.)
The etiology of extremity pain can be divided into categories that include vascular, neurogenic, and musculoskeletal causes. Any process that leads to arterial stenosis or occlusion can cause symptoms of lower extremity ischemia (table 1). Nonarterial pathologic conditions should also be considered, including neurological disorders, musculoskeletal disorders, and acute and chronic venous disease such as deep vein thrombosis or postthrombotic syndrome. The presenting clinical features should help distinguish atypical symptoms of PAD from other causes of extremity pain (table 3). (See 'Differential diagnosis' above.)
Patients with compromised blood flow to the extremities as a consequence of arterial stenosis due to PAD may present with pain of one or more muscle groups, atypical pain, or no symptoms. Intermittent claudication (derived from the Latin word for limp) is defined as a reproducible discomfort of a defined group of muscles that is induced by exercise and relieved with rest. This disorder results from an imbalance between supply and demand of blood flow that fails to satisfy ongoing metabolic requirements. (See 'Introduction' above and 'Etiology' above.)
Risk factors for peripheral artery disease are similar to those that promote the development of coronary atherosclerosis (ie, hyperlipidemia, smoking, hypertension, diabetes). The 2005 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on PAD identified the following groups at risk for lower extremity PAD:
age ≥70 years
age 50 to 69 years with a history of smoking or diabetes
age 40 to 49 with diabetes and at least one other risk factor for atherosclerosis
leg symptoms suggestive of claudication with exertion or ischemic pain at rest
abnormal lower extremity pulse examination
known atherosclerosis at other sites (eg, coronary, carotid, renal artery disease)
Ethnic-related differences have been documented with African Americans having a higher prevalence of PAD than non-Hispanic whites, and Hispanics and Asians having a somewhat lower rate of PAD than non-Hispanic whites. (See 'Risk factors' above.)
Patients with risk factors for PAD who report no or few symptoms should be asked about functional capacity and decline in activity over time. Not surprisingly, since PAD is a manifestation of systemic atherosclerosis, a diagnosis of PAD predicts an increased risk of all-cause and cardiovascular mortality. (See 'Asymptomatic disease' above and "Screening for lower extremity peripheral artery disease" and "Secondary prevention of cardiovascular disease".)
Classic claudication is characterized by leg pain that is consistently reproduced with exercise and relieved with rest. The degree of symptoms of claudication depends upon the severity of stenosis, the collateral circulation, and the vigor of exercise. Patients with claudication can present with buttock, hip, thigh, calf, or foot pain, alone or in combination. The usual relationships between pain location and corresponding anatomic site of arterial occlusive disease can be summarized as follows: (See 'Symptomatic disease' above.)
Buttock and hip: Aortoiliac disease
Thigh: Aortoiliac or common femoral artery
Upper two-thirds of the calf: Superficial femoral artery
Lower one-third of the calf: Popliteal artery
Foot claudication: Tibial or peroneal artery
Severe decreases in limb perfusion can result in ischemic rest pain which involves the digits and forefoot and typically occurs at night. The pain may be more localized in patients who develop an ischemic ulcer or gangrenous toe. The pain may be relieved by dependent positioning of the foot. (See 'Ischemic rest pain' above.)
Some patients with PAD have atypical symptoms as a result of comorbidities, physical inactivity, and alterations in pain perception. Compared with patients with classic claudication, those with leg pain on exertion and at rest are more likely to have diabetes, neuropathy, or spinal stenosis in addition to PAD. (See 'Atypical symptoms' above.)
To confirm the diagnosis of arterial stenosis or occlusion, which is most commonly due to PAD, the resting ankle-brachial systolic pressure index (ABI) should be performed in patients with lower extremity symptoms and in those patients with risk factors for PAD. An ABI of ≤0.90 has a high degree of sensitivity and specificity for a diagnosis of PAD. (See 'Diagnosis' above and "Noninvasive diagnosis of arterial disease", section on 'Ankle-brachial index'.)
The natural history of peripheral artery disease in patients who present initially with mild to moderate claudication is relatively benign with 70 to 80 percent of patients having stable claudication, 10 to 20 percent developing worsened claudication, and only about 1 to 2 percent progressing to critical limb ischemia. The prognosis for limb loss or survival is significantly worse in diabetic patients and for those who continue to smoke. (See 'Natural history' above.)

Referências: uptodate