Prevenção da discinesia tardia

A discinesia tardia (DT) é um efeito colateral decorrente do uso prolongado de drogas bloqueadoras de receptores dopaminérgicos centrais, como os antipsicóticos e a metoclopramida. A síndrome caracteriza-se por movimentos repetitivos, involuntários, hipercinéticos, mais comumente afetando a região orofacial, manifestos como protusão da língua, movimento de beijar, mastigar, franzir. Esses movimentos são usualmente denominados de coreiformes na psiquiatria e de estereotipias na neurologia. Além de movimentos propriamente coreicos e de estereotipias, são descritos distonia, acatisia, mioclonias, tremores e tics. Embora freqüentemente coexistam, vários autores separam a DT em sub-formas correspondentes a esses movimentos, avaliando para cada uma delas os fatores de risco, a epidemiologia e a resposta a tratamentos. O termo geral discinesia tardia pode ser substituído pelos termos estereotipia tardia, distonia tardia, coreia tardia, etc. Conforme os critérios diagnósticos do DSM-IV, é necessário que os sinais e os sintomas se desenvolvam dentro de quatro semanas após a abstinência de um neuroléptico oral (oito semanas no caso de medicações de depósito) e que haja um período de exposição ao medicamento de pelo menos três meses (um mês se o indivíduo tem 60 anos ou mais).

Pelo risco de surgimento desses efeitos, deve-se, em nível preventivo, reservar o uso continuado de antipsicóticos somente aos casos de esquizofrenia ou psicose persistente nos transtornos de humor, limitando o tempo de uso nos demais casos. É importante assegurar a adesão e a manutenção de níveis estáveis de antipsicóticos, sem uso preventivo de antiparkinsonianos e sem uso desnecessário de fluoxetina. Foi evidenciada melhora em 1/3 dos casos de DT com vitamina E. Bassit & Louzã-Neto propõem dois diferentes algoritmos de acordo com a gravidade da DT. Na DT leve a moderada, deve-se primeiramente avaliar a necessidade do uso de antipsicótico. Em caso de piora com a retirada desse, tentar estabilizadores de humor antes de reintroduzir o antipsicótico. Na necessidade de manutenção, reduzir a dose do neuroléptico clássico ou trocar por um antipsicótico de nova geração (ANG). Na ausência de melhora da DT, adicionar vitamina E, e, por fim, trocar por clozapina. Na DT grave, antes de clozapina, associar em seqüência:
1. vitamina E (1600 uI/dia);
2. bloqueador de canal de cálcio (nifedipina);
3. antagonista de noradrenalina (clonidina);
4. benzodiazepínicos;
5. depletor de dopamina (reserpina e oxpertina);
6. agonista colinérgico (tacrina);
7. agonista dopaminérgico (amantadina);
8. agonista serotoninérgico 5-HT1 (buspirona);
9. agonista de receptores para ácido gama-aminobutírico (gabapentina, progabida, valproato ou baclofen);
10. inibidor seletivo de recaptação de serotonina;
11. antagonistas opioides;
12. estrógeno (prednisona);
13. esteroides;
14. eletroconvulsoterapia.
Na ineficácia dessas medidas, trocar por ANG que não clozapina e, na piora ou falta de efeito, usar clozapina. Essa deve ser tentada em primeiro lugar isoladamente e, se necessário, depois em combinação com os supressores usados anteriormente. Na intolerância a clozapina, deve-se então retornar a antipsicóticos que foram eficazes antes, começando em doses mais baixas e elevando gradualmente a dose até níveis mais altos que os tentados anteriormente, associando em seguida os supressores já citados. Na suspeita de que a intolerância a clozapina possa ter ocorrido por elevação abrupta de dose, podem-se reintroduzir doses baixas e elevação lenta de dose. Em casos refratários, existe o relato de uso de dietas ricas em aminoácidos de cadeia ramificada, insulina ou abordagem cirúrgica (talamotomia). A irreversibilidade desse último procedimento, e sua pouca disponibilidade, deixa-o para casos excepcionais.

Referências:
- Dias, Guilherme Assumpção. Discinesia tardia com predomínio de distonia. Casos Clin Psiquiatria 2000; 2(1):13-17.
- ABREU, Paulo B; BOLOGNESI, Gustavo; ROCHA, Neusa. Prevenção e tratamento de efeitos adversos de antipsicóticos. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, 2000.