INDICAÇÃO DE INSULINOTERAPIA NO DM 2

OBJETIVO DE APRENDIZADO: INDICAÇÃO DE INSULINOTERAPIA NO DM 2
A insulinoterapia no DM tipo 2 não deve ser interpretada como uma exceção ou como um sinal de falência terapêutica. Atualmente, existem várias indicações:
1. Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo quando em terapia combinada;
2. Hiperglicemia >300 mg/dl na primeira consulta, pelo menos nas fases iniciais, especialmente naqueles com história de perda ponderal, cetonúria ou cetonemia (alguns desses pacientes são diabéticos tipo 1 de início tardio e forma branda: LADA);
3. Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes;
4. Durante a gestação, quando os antidiabéticos orais são contraindicados;
5. Em situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM, etc).
A insulina exógena no DM2 tem sua maior indicação na falência da terapia oral. Neste caso, devemos adicionar uma dose de insulina NPH ou uma insulina de ação prolongada (glargina ou detemir) à terapia oral prévia. No caso da NPH, utiliza-se uma aplicação noturna, antes de dormir, começando com 10 U SC, no intuito de inibir a produção hepática de glicose na madrugada e início da manhã; isso facilita a ação dos antidiabéticos orais durante o dia (BID).
Os pacientes em fase avançada do DM2 precisam de múltiplas aplicações diárias de insulina, aproximando-se do tratamento do DM1. Por depender do grau de resistência insulínica do paciente, a dose pode variar de 0,5 a 0,6 U/kg/dia, em pacientes magros, com predomínio de déficit secretório, até próximo de 2 U/kg/dia em pacientes com grande resistência. Na maioria dos casos de DM2 a dos total se estabelece numa faixa próxima à utilizada no DM1, ou seja, 0,8 a 1 U/kg/dia.
A insulinização não significa suspenção do uso de sensibilizadores da insulina (metiformina), uma vez que a insulina isoladamente não consegue se sobrepor ao estado de resistência à sua ação. Em geral, são suspensas as sulfonilureias e as glinidas quando se utilizam esquemas de insulinização com múltiplas doses.
REFERÊNCIA:
American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes Care 2013; Volume 36 S11:S66.