Abordagem da obesidade em adultos

A abordagem inicial para pacientes obesos que desejam perder peso consiste em dieta e exercícios, conforme recomendado pelo Painel de especialistas do National Institutes of Health (NIH) em 1998. [A Evidence] A combinação de uma dieta com calorias reduzidas e exercícios é mais eficaz que um dos dois isoladamente.É possível obter perda de peso adicional com alguns regimes medicamentosos. O objetivo inicial da terapia de perda de peso (dieta e exercícios) é uma redução de 10% no peso corporal em um período de 6 meses. Isso significa uma perda de 0.23 a 0.454 kg por semana no paciente com um índice de massa corporal (IMC) ≤35 kg/m^2 e 0.454 a 0.91 kg por semana em pacientes com um IMC >35 kg/m^2. Após o período inicial de 6 meses, o paciente é reavaliado para determinar a eficácia da terapia, se o paciente precisa perder mais peso ou se é preciso estabelecer um programa de manutenção de peso.
Mudanças alimentares

Para a redução do peso, o NIH recomendou um consumo de 1000 a 1200 kcal/dia para as mulheres e 1200 a 1500 kcal/dia para os homens; isso deve produzir um déficit calórico de 500 a 1000 kcal/dia. O foco principal da dieta era, e continua sendo, uma redução na ingestão de calorias.

Tradicionalmente, o aspecto mais importante da dieta e dos exercícios era garantir que a ingestão de calorias fosse menor que o gasto calórico, produzindo assim um déficit calórico. A dieta mais comumente recomendada era a de baixo teor de gordura. No entanto, a evidência de que a composição alimentar tem um efeito sobre a perda de peso, independente da redução no total de calorias, é contraditória. Existem evidências limitadas de estudos, incluindo metanálises,de que a dieta com baixo teor de carboidratos e a de baixo índice glicêmico sejam ambas efetivas, mas nenhuma dieta emergiu como superior às outras em longo prazo (ou seja, >1 ano).

No acompanhamento de 6 meses, descobriu-se que a dieta de baixo teor de carboidratos/alto teor de proteínas proporciona maior perda de peso que a dieta hipogordurosa, e os pacientes pareciam preferir a primeira.A adesão à dieta (ou seja, a observância) e a confiabilidade do paciente em relatar a ingestão de calorias têm sido um problema nos estudos de intervenção alimentar. A lista de dietas na tabela anexa não pretende ser exaustiva.

Metanálises indicaram que a perda de peso é maior em regimes de dieta associada a exercícios que em regimes de dieta isoladamente. O regime de exercícios isolado, sem dietas de redução calórica, não é efetivo para a perda de peso.

Se o paciente for fisicamente capaz, serão introduzidos exercícios físicos moderados com 3 sessões por semana, com 30 minutos cada sessão. Isso pode ser aumentado, conforme a tolerância, para 5 a 7 sessões por semana, por 45 minutos cada sessão. Além disso, deve-se incentivar o aumento das demais atividades físicas (por exemplo, subir escadas em vez de usar o elevador).Existe um enorme número de programas de exercícios supervisionados e não supervisionados disponíveis para o paciente participar.

É fornecida uma descrição das atividades físicas comuns e suas respectivas taxas de gasto calórico, para que o profissional de saúde possa observar o nível de intensidade demandado pelas várias atividades físicas.

A adição da terapia psicológica é um auxílio eficaz à dieta e aos exercícios, sendo recomendada a todos os pacientes receptivos.A intervenção psicológica parece ser mais efetiva quando em forma de terapia cognitivo-comportamental ou comportamental, e é prescrita como adjuvante da dieta e dos exercícios. A terapia psicológica também parece ser melhor quando realizada pessoalmente por um terapeuta, em comparação com a terapia autodirecionada.

Além disso, a prática da autopesagem frequente parece ter um efeito benéfico na perda de peso.

Intervenções comportamentais baseadas na internet podem fornecer ferramentas educacionais úteis para atingir e manter a perda de peso e prevenir o ganho de peso excessivo, embora ainda sejam necessárias pesquisas adicionais para determinar sua efetividade em longo prazo.
Farmacoterapia adjuvante

A farmacoterapia é indicada como adjuvante da dieta e dos exercícios em pessoas com IMC ≥30 kg/m^2 ou >27 kg/m^2, caso associada à comorbidade relacionada à obesidade.

Demonstrou-se que o orlistate apresenta efetividade modesta (cerca de 5% de perda de peso corporal) quando combinado somente com dieta e exercícios, mas efeitos colaterais gastrointestinais leves são comuns. [B Evidence] A combinação do orlistate com a L-carnitina pode oferecer resultados melhores que o orlistate em monoterapia.

A lorcaserina é um agonista seletivo de receptores 5-HT2C que, quando administrado em conjunto com um programa de mudança do estilo de vida, foi associado a uma modesta perda de peso dependente da dose (de 5% a 10%).

A fentermina e os estimulantes do sistema nervoso central (SNC) semelhantes têm pouca ou nenhuma evidência que comprove a eficácia em longo prazo quando adicionados à dieta ou a exercícios e têm efeitos adversos significativos.

Muitos medicamentos adicionais têm sido usados como adjuvantes da dieta e dos exercícios na tentativa de perda de peso, com dados insuficientes na literatura para classificar sua eficácia.

A sibutramina era recomendada antigamente; no entanto, ela foi voluntariamente retirada do mercado dos EUA pelo fabricante em outubro de 2010, em decorrência de dados de ensaios clínicos indicando um aumento do risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral (AVC). A Food and Drug Association (FDA) aconselhou os pacientes a interromperem esse medicamento e a falarem com seus médicos a respeito de terapias alternativas. A European Medicines Agency (EMA) suspendeu as autorizações de comercialização da sibutramina na União Europeia, em janeiro de 2010, em decorrência de preocupações e segurança.
Cirurgia bariátrica

Pacientes com IMC ≥40 kg/m^2 (ou seja, categoria de obesidade mórbida) ou ≥35 kg/m^2 com comorbidade relacionada à obesidade (por exemplo, hipertensão, diabetes, apneia do sono, doença do refluxo gastroesofágico [DRGE]) podem se candidatar à maioria dos procedimentos bariátricos. [C Evidence] A FDA nos EUA decidiu diminuir esses requisitos a fim de incluir pacientes com IMC >30 kg/m^2 com comorbidades como possíveis candidatos para a banda gástrica ajustável por via laparoscópica. Um ensaio clínico randomizado revelou que pacientes obesos com diabetes do tipo 2 não controlado submetidos a bypass gástrico ou gastrectomia vertical apresentaram melhora significativa do controle glicêmico comparados àqueles em uso de terapia medicamentosa isoladamente. Em geral, a cirurgia bariátrica reduz a ingestão de calorias alterando a fome e a saciedade por meio de mudanças no estômago, no intestino delgado ou em ambos.

Nos EUA, o procedimento mais comumente realizado foi o bypass gástrico em Y de Roux por laparoscopia. Ele é seguido de banda gástrica ajustável por via laparoscópica, desvio biliopancreático com derivação duodenal por laparoscopia e gastrectomia vertical laparoscópica. [C Evidence] Estimativas da American Society for Metabolic and Bariatric Surgery mostram um aumento significativo do número de gastrectomias verticais realizadas. Em 2013, a gastrectomia vertical (42.1%) tornou-se a cirurgia bariátrica mais realizada, seguida por bypass gástrico (34.2%), banda gástrica ajustável (14%), revisões (6%) e desvio biliopancreático com derivação duodenal (1%). O bypass gástrico em Y de Roux pode ser mais eficaz que a banda gástrica, mas esta pode ter menos morbidade. Mais ensaios clínicos são necessários. A gastrectomia vertical laparoscópica é um tratamento cirúrgico relativamente recente. As evidências demonstram maior perda de peso com esta última do que com a banda gástrica ajustável, mas menor perda de peso do que a obtida com bypass gástrico. Dados preliminares limitados sugeriram que o balão intragástrico, em conjunto com dieta, pode ter eficácia de curto prazo na perda de peso. A gastroplastia vertical com banda não é recomendada nos EUA. Existem cada vez mais evidências de que a cirurgia bariátrica é um tratamento efetivo para o diabetes do tipo 2 e a hipertensão em pacientes obesos. Uma revisão de 85,000 casos publicados anteriormente reportou 0.28% de mortalidade em 30 dias em todos os tipos de cirurgia bariátrica, com diferença entre as taxas na análise dos subgrupos.

Referencias:

BMJ best practice : http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/211/resources/references.html

World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000.

National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. September 1998. http://www.nhlbi.nih.gov/ (last accessed 18 August 2014).