Manejo e retirada de benzodiazepínicos

No Brasil, é a terceira classe de drogas mais prescritas, sendo utilizada por aproximadamente 4% da população. Hoje em dia, os BZD são indicados apenas para o tratamento agudo e subagudo de ansiedade, insônia e crises convulsivas, embora, no passado, tenham sido usados como primeira linha de tratamento para vários transtornos, principalmente psiquiátricos.

Por geralmente diminuírem o seu efeito ansiolítico ao longo do tempo (em geral 3 a 4 meses), os BZD não são indicados para tratamento de longo prazo e perdem seu lugar para as drogas Z (agonistas dos receptores do GABA, como zolpidem e zaleplam), que, embora mais caras, têm eficá-
cia semelhante e menos efeitos colaterais. Outro dos fatores preocupantes com relação aos BZD que hoje nos levam a restringir sua prescrição é a capacidade de gerar tolerância e dependência, que podem ser perpetuadas por diversos fatores: prescrição errônea e continuada pelo médico; aumento da dose pelo próprio paciente; necessidade psicológica da droga (algo bastante usual e observado em ambiente ambulatorial).
Acredita-se, aliás, que o maior fator atualmente para a perpetuação do hábito seja essa fissura, tendo em vista, como exposto acima, que a dependência química e física de BZD não é tão acentuada quanto de outras possíveis drogas de abuso.
A tolerância, por outro lado, já é mais difícil de ser encontrada, especialmente em pacientes idosos, os quais a desenvolvem mesmo sem aumentar as doses, por alterações próprias da senescência. Os usuários de BZD são, em maioria, mulheres (duas a três vezes mais do que homens), e seu número aumenta conforme a idade. No Brasil, é usado principalmente por divorciadas ou viúvas, com menor renda, de 60 a 69 anos de idade.

Dados permitem caracterizar o usuário crônico de benzodiazepínicos como aquele que toma um elevado número de medicamentos e que
tende a se queixar de insônia e cefaléia. A idade, que é um preditor importante do uso prolongado de benzodiazepínicos quando se estuda a
população adulta, parece ter sua importância diluída quando a análise se restringe aos maiores de sessenta anos. O número de problemas de saúde mencionados, assim como o número de medicamentos consumidos. Tanto médicos quanto pacientes relatam que os benzodiazepínicos são os medicamentos mais difíceis de interromper o uso, e as pesquisas indicam que 50% dos pacientes que interromperam um tratamento com benzodiazepínicos reiniciaram o uso após um ano. Até o presente momento, a decisão de interromper ou não um tratamento prolongado é tomada em base individual, e, embora as pesquisas não apontem para a eficácia do tratamento a longo prazo, essas, ainda, não são conclusivas.

Não se deve esperar que o paciente preencha todos os critérios da síndrome de dependência para começar a retirada, uma
vez que o quadro típico de dependência química – com marcada tolerância, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - não ocorre na maioria dos usuários de benzodiazepínicos, a não ser naqueles que usam altas dosagens. É importante salientar que mesmo doses terapêuticas podem levar à dependência.

A RETIRADA DOS BENZODIAZEPÍNICOS
A melhor técnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva é a retirada gradual da medicação, sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses terapêuticas. Além das vantagens relacionadas ao menor índice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa técnica é facilmente exeqüível e de baixo custo. Alguns médicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. Já outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas. Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e plausíveis de serem concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatória. É de grande valia oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqüentes de redução.

SUBSTITUIÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS DE MEIA-VIDA LONGA
Pacientes que não conseguem concluir o plano de redução gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam. Comparado a outros benzodiazepínicos e barbituratos, o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependência, por ser rapidamente absorvido e por ter um metabólito de longa duração – o desmetildiazepam – o que o torna a droga ideal para o esquema de redução gradual, pois apresenta uma redução mais suave nos níveis sangüíneos.

MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS
O tratamento da dependência dos benzodiazepínicos envolve uma série de medidas não-farmacológicas e de princípios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepínicos. O melhor local para tratamento é o ambulatorial, pois leva o maior engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanças farmacológicas quanto psicológicas, possam ocorrer ao mesmo tempo. Suporte psicológico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto após a redução da dose, incluindo informações sobre os benzodiazepínicos, reasseguramento, promoção de medidas não-farmacológicas para lidar com a ansiedade.

MANUTENÇÃO SEM BENZODIAZEPÍNICOS
Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os benzodiazepínicos, bem como ênfase na melhora da qualidade de vida. Devese oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes. Ajudá-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinência e oferecer suporte por longo prazo.

REFERÊNCIAS:
Castro, Gustavo Loiola Gomes, et al. "Uso de Benzodiazepínicos como automedicação: consequências do uso abusivo, dependência, farmacovigilância e farmacoepidemiologia." Revista Interdisciplinar 6.1 (2013): 112-123.

NORDON, D. G. et al. Características do uso de benzodiazepínicos por mulheres que buscavam tratamento na atenção primária. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, v. 31, n. 3, p. 152-158, set.-dec. 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010181082009000300004&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 21 ago. 2012.

Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio. Projeto Diretrizes: Abuso e dependencia dos benzodiazepinicos. http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/004.pdf