Manejo da Hipertrigliceridemia

História e exame físico
Aspectos principais
presença de fatores de risco
lipemia retiniana
xantoma eruptivo
Outros fatores de diagnóstico
obesidade/sobrepeso
diabetes
doença arterial coronariana (DAC)
dor abdominal e outras características da pancreatite
angina/claudicação

Exames diagnósticos
Primeiros exames a serem solicitados
triglicerídeos em jejum
Exames a serem considerados
hormônio estimulante da tireoide (TSH)
glicemia de jejum
ureia, creatinina
albumina sérica
teste da função hepática
eletroforese de proteínas séricas
tomografia computadorizada (TC) do abdome

Abordagem do tratamento
Mudanças terapêuticas no estilo de vida, enfatizando uma dieta hipogordurosa e atividade física, são recomendadas para todos os pacientes. O objetivo é reduzir a ingestão de gorduras saturadas para <7% das calorias totais e o colesterol para <200 mg/dia, aumentar os níveis de atividade física e promover a perda de peso. A atividade física tem uma função bem demonstrada na redução da gordura corporal e dos níveis de triglicerídeos. Os valores lipídicos plasmáticos devem ser monitorados a cada 6 semanas no contexto de visitas clínicas para avaliar o sucesso da intervenção. Pode ser importante para um clínico geral contratar os serviços de um nutricionista para fornecer aconselhamento alimentar personalizado, bem como considerar a inscrição do paciente em um programa que ofereça orientação estruturada e monitorada para uma mudança terapêutica de estilo de vida, já que esse tipo de programa tem sido bem-sucedido na perda de peso e na prevenção do diabetes pelo Diabetes Prevention Program.

Um teste de 3 a 6 meses de mudança de estilo de vida é recomendado em pacientes com risco cardiovascular médio ou baixo (0 a 1 fator de risco) antes de usar os medicamentos. No entanto, pacientes com risco cardíaco elevado (≥2 fatores de risco) devem tomar medicamentos iniciados junto com as mudanças de estilo de vida. [1] Os pacientes devem ser encaminhados a um especialista em lipídios quando 2 ou mais medicamentos forem necessários.

Estratificação do risco cardíaco
O risco cardíaco orienta a rapidez com que o tratamento é instituído e quais alvos estabelecer para colesterol que não seja de lipoproteína de alta densidade (HDL). As metas para colesterol não HDL tornam-se progressivamente menores à medida que o risco cardíaco aumenta. O colesterol não HDL é calculado como colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) + triglicerídeos/5 (quando o triglicerídeo estiver <4.5 mmol/L ou 400 mg/dL). Em pacientes com triglicerídeos >4.5 mmol/L (>400 mg/dL), é razoável assumir que o colesterol não HDL está alto e instituir terapia para diminuição dos triglicerídeos com a compreensão de que o colesterol não HDL pode ser calculado assim que os níveis de triglicerídeos diminuírem para <4.5 mmol/L (400 mg/dL).

As diretrizes do National Cholesterol Education Program Adult Treatment Program III (NCEP-ATP III) indicam os seguintes como fatores de risco cardíaco a serem considerados ao tratar pessoas com triglicerídeos elevados:

Hipertensão
Tabagismo
Colesterol HDL <1.04 mmol/L (<40 mg/dL)
História familiar de doença arterial coronariana (DAC) prematura em um parente de primeiro grau do sexo masculino com menos de 55 anos ou em parente de primeiro grau do sexo feminino com menos de 65 anos de idade.

As metas para colesterol não HDL são as seguintes, à medida que o risco cardíaco aumenta:

Para 0 a 1 fator de risco cardíaco, a meta para colesterol não HDL é <4.9 mmol/L (<190 mg/dL)
Para ≥2 fatores de risco cardíaco, a meta para colesterol não HDL é <4.1 mmol/L (<160 mg/dL)
Para doença cardiovascular estabelecida ou diabetes mellitus, a meta para colesterol não HDL é <3.4 mmol/L (<130 mg/dL) com uma meta ideal de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).

Tratamento medicamentoso para triglicerídeos <5.7 mmol/L (<500 mg/dL)
As diretrizes mais recentes da American Heart Association (AHA) não abordam a hipertrigliceridemia moderada diretamente. Em vez disso, os pacientes são tratados com base no risco de DAC e níveis de LDL-C, usando-se medicamentos à base de estatina. O tratamento de LDL-C com estatinas afeta os triglicerídeos, já que elas têm um efeito redutor que varia de 15% a 25%, que é maior entre pacientes com níveis mais altos de triglicerídeo. Além disso, há possibilidade de que o painel não encontre evidências que deem suporte ao uso de objetivos de tratamento; assim, os médicos são aconselhados a prescrever estatinas de alta intensidade, que reduzem os níveis de LDL-C em >50%, ou estatinas de intensidade moderada, que diminuem os níveis de LDL-C em 30% a 50%, a pacientes que são definidos em 4 grupos com benefício do uso de estatina no intuito de reduzir o risco de DAC.

Grupo 1. Alto risco, prevenção secundária. Estes pacientes apresentam doença vascular arteriosclerótica (DVA) clínica incluindo síndromes coronarianas agudas ou história de infarto do miocárdio, angina estável ou instável, revascularização coronariana ou arterial outra, acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT) ou doença arterial periférica supostamente de origem aterosclerótica. Eles devem ser tratados com uma estatina de alta intensidade se tiverem mais de 75 anos de idade, ou, não sendo candidatos a terapia com estatina de alta intensidade, eles devem receber uma estatina de intensidade moderada.
Grupo 2. Alto risco, prevenção primária. Pacientes sem DVA, com níveis de LDL-C >4.91 mmol/L (>190 mg/dL). Eles devem ser tratados com uma estatina de alta intensidade, ou, não sendo candidatos a terapia com estatina de alta intensidade, eles devem receber estatina de intensidade moderada.
Grupo 3. Alto risco, prevenção primária. Pacientes sem DVA ou diabetes mellitus, com idade entre 40 e 75 anos, com uma pontuação de risco de doença cardiovascular arteriosclerótica (DCV) em 10 anos >7.5, que pode ser estimada por meio das Pooled Cohort Equations (equações de coortes agrupadas). Eles devem receber uma estatina de intensidade moderada a alta.
Grupo 4. Alto risco, prevenção primária. Pacientes com diabetes mellitus, com idade entre 40 e 75 anos, com níveis de LDL-C 1.81 a 4.89 mmol/L (70 a 189 mg/dL). Eles devem ser tratados com uma estatina de intensidade moderada, mas, se o risco estimado de DCV em 10 anos for >7.5%, eles devem receber uma estatina de alta intensidade.

A diretriz revelou que não se demonstrou qualquer benefício para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca classe II-IV da New York Heart Association e pacientes recebendo diálise de manutenção.

A diretriz não fornece objetivos de tratamento quanto a LDL-C, além de não haver considerações para o manejo de hipertrigliceridemia. Embora o nível ideal de triglicerídeo seja <1.69 mmol/L (<150 mg/dL), geralmente é difícil chegar a essa extensão de redução de triglicerídeos entre pacientes hipertrigliceridêmicos. Na opinião do autor, uma vez que o paciente esteja recebendo o esquema de estatina apropriado e os níveis plasmáticos de triglicerídeo tenham ultrapassado 3.39 mmol/L (300 mg/dL), é razoável prescrever um agente adjuvante com potencial redutor de triglicerídeos.

As classes potenciais de medicamento adjuvante com efeitos redutores de triglicerídeo incluem ácido nicotínico, fibratos e óleo de peixe (ácidos graxos n-3).

Ácido nicotínico: A diretriz da AHA não recomenda a adição de ácido nicotínico porque, como mostrado em um ECRC, isso não afeta os desfechos da DVA.  O ácido nicotínico pode ser adicionado ao óleo de peixe em pacientes com triglicerídeos >1000 mg/dL. É dada preferência à formulação de ação prolongada por ser mais fácil de administrar. Rubor mediado por prostaglandinas é o efeito colateral mais comum que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes que recebem a forma de ação mais curta.

Fibratos: Fenofibrato e genfibrozila estão aprovados para uso em pacientes com hipertrigliceridemia. O ácido fenofíbrico foi aprovado com uma indicação específica para uso com uma estatina em pacientes com dislipidemia mista. O fenofibrato parece ser seguro quando combinado com uma estatina. No entanto, a genfibrozila não é tão segura quanto o fenofibrato quando combinada com uma estatina; portanto, se possível, o fenofibrato deve ser usado em pacientes que também estão recebendo uma estatina. Embora os fibratos apresentem efeitos lipídicos benéficos que são associados a redução na morbidade e mortalidade na DVA, nenhum efeito comprovado sobre a mortalidade total foi demonstrado.
Um estudo com 5518 homens e mulheres diabéticos randomizados que receberam sinvastatina e genfibrozila ou placebo revelou que a combinação genfibrozila-estatina não reduziu o índice de eventos cardiovasculares fatais, infartos do miocárdio (IAMs) não fatais ou AVCs em comparação a receptores de estatina-placebo.

Óleo de peixe: Ácidos graxos poli-insaturados n-3 marinhos (AGPIs ou óleos de peixe) podem reduzir os níveis de triglicerídeos em 50%, embora tenham pouco impacto nos níveis de colesterol LDL plasmático ou de colesterol HDL. Um estudo revelou que óleo de peixe combinado com uma estatina reduziu a morbidade em mais 7%.

Tratamento medicamentoso para triglicerídeos >5.7 mmol/L (>500 mg/dL)
Pacientes que apresentam quilomicronemia sintomática com dor abdominal e/ou pancreatite aguda devem ser admitidos no hospital. O paciente não deve receber tratamento por via oral e deve ser hidratado com fluidoterapia intravenosa. Geralmente, o paciente terá diabetes. Como o tratamento com insulina reduz os níveis de triglicerídeos, a insulina deve ser administrada. Pacientes sem diabetes precisarão receber glicose intravenosa para prevenir a hipoglicemia. Assim que a quilomicronemia for eliminada, o paciente pode ser orientado para uma dieta sem gorduras, como a dieta à base de arroz e frutas. [41] Essa dieta pode ser tolerada em curto prazo com a adição de pequenas porções de carne magra, frango e peixe para garantir a ingestão adequada de proteínas para controlar os níveis de triglicerídeos, enquanto o paciente passa para um programa de longo prazo de mudança do estilo de vida.

Pacientes sem quilomicronemia, ou que recebem medicamento por via oral em hospital, podem ser tratados com fibrato e/ou ácidos graxos poli-insaturados n-3 (AGPIs, óleos de peixe).

A meta é que o triglicerídeo esteja <1.7 mmol/L (<150 mg/dL), embora muitas vezes esta não seja uma meta realista. Assim que os níveis de triglicerídeos estiverem <5.7 mmol/L (<500 mg/dL), medicamentos para diminuição do colesterol LDL, como estatinas, podem ser iniciados para alcançar as metas de colesterol não HDL como recomendado de acordo com o fator de risco cardíaco.

Monitoramento

Os níveis de triglicerídeos devem ser monitorados a cada 6 semanas até que a meta seja atingida e, quando estiverem estáveis, devem ser verificados a cada 6 meses.
Verifique os testes da função hepática antes de usar estatinas, fibratos ou ácido nicotínico. Verifique novamente sempre que a dose do medicamento for ajustada e monitore a cada 6 meses assim que a dose ficar estável.
Além de revisar as instruções farmacêuticas, os profissionais de saúde devem enfatizar o papel do estilo de vida na redução dos níveis de triglicerídeos.

Fonte: BMJ Best Practice - Triglicérides. Disponível em: http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/146/highlights/overview.html