Manejo da Espondilólise

Terapia manual no tratamento da espondilólise e espondilolistese: revisão de literatura

RESULTADOS

No que se refere à questão da eficácia das intervenções fisioterapêuticas no tratamento de dor lombar relacionada à espondilólise e à espondilolistese, McNeely et al.5, em uma revisão sistemática, encontraram poucos estudos prospectivos. Dos 52 estudos por eles revisados, apenas 2 preencheram todos os critérios de seleção, os quais consideravam aspectos como confiabilidade, replicabilidade e relevância para a área. Esses autores verificaram que exercícios específicos para os músculos estabilizadores do tronco (abdominais profundos e multífido lombar) têm um efeito positivo sobre a dor lombar e a debilidade funcional relacionada a ambas as patologias, sendo mais eficazes do que tratamentos generalizados como nadar, caminhar, fazer ginástica e até mesmo outros exercícios de tronco inespecíficos. Também há evidências indicativas de que a combinação de exercícios em extensão, colete em extensão e instruções educativas são benéficos, embora não seja possível separar os efeitos individuais do programa combinado.

Contrariamente, Sinaki et al.15 encontraram que exercícios em flexão e fortalecimento isométrico são mais indicados do que exercícios apenas em extensão, verificando, após 3 meses, uma incidência de 27% de dor moderada a severa nos pacientes que realizaram exercícios somente em flexão, contra 67% naqueles que realizaram exercícios somente em extensão. Após 3 anos de acompanhamento, a dor moderada a severa caiu para 19% no grupo de exercícios de flexão e permaneceu 67% no grupo de exercícios de extensão. Uma limitação desse estudo, entretanto, foi a falta de um grupo controle (nenhum exercício). Conseqüentemente, a eficácia real da flexão versus nenhum exercício não foi determinada.

Excoffon e Wallace16, ao estudar um paciente adulto masculino com herniação progressiva do disco lombar e espondilolistese ístmica de grau IV, utilizaram a abordagem quiropráxica no manejo e reabilitação do paciente. Um procedimento distrativo de Thompson drop, na posição prona, foi usado para acessar a região sacroilíaca e lombossacra da coluna. Esses ajustes foram executados em mesa Zenith Hi-Lo. Também foram realizados ajustes torácicos na posição prona, com técnica transversal dupla diversificada e ajustes cervicais executando procedimentos diversos. O paciente obteve uma acentuada diminuição imediata da dor lombar e da dor irradiada para a coxa esquerda após o primeiro ajuste da quiropraxia. Entretanto, ainda apresentava fraqueza na perna esquerda assim como uma diferença no tônus muscular e no tamanho da coxa esquerda. O mesmo tratamento quiropráxico foi aplicado por 6 semanas e complementado por 12 semanas de estimulação elétrica dos músculos atrofiados e uma bateria de exercícios para melhora da função motora. Após as 12 semanas, houve completa resolução da atrofia muscular, não havia sensação de instabilidade no joelho, e o reflexo patelar foi normalizado.

Outro estudo14 examinou os efeitos e custos a longo prazo da combinação de tratamento manipulativo, exercícios estabilizadores e consulta com médico (grupo combinado) comparado com a consulta médica apenas (grupo consulta), em 204 trabalhadores de 24 a 46 anos de idade com dor lombar crônica (com ou sem dor ciática). Os pacientes do grupo combinado realizaram uma avaliação, tratamento e sessões de exercícios uma vez por semana durante 4 semanas. A terapia incluía manipulação usando técnica de músculo-energia e exercícios de controle motor visando corrigir o ritmo lombopélvico. Ambos os grupos, combinação e consulta, foram examinados clinicamente, com todos os achados clínicos e radiográficos explicados aos pacientes. Cada paciente recebeu um livreto educacional e instruções individuais a respeito da postura, além de três ou quatro exercícios para mobilidade vertebral, alongamento muscular e/ou estabilidade dos músculos do tronco, de acordo com os achados clínicos, a fim de incentivá-los a uma postura ativa. Essas informações foram reforçadas por 5 meses. Após 2 anos, a maior eficácia na redução da dor e na satisfação dos pacientes em relação ao tratamento foi verificada a favor do grupo combinado. A qualidade de vida melhorou igualmente em ambos os grupos, porém permanece abaixo do escore da população saudável. As visitas anuais aos médicos e fisioterapeutas diminuíram nos dois grupos. Entretanto, o grupo consulta apresentou uma economia maior nos gastos com saúde assim como no número de faltas anuais do trabalho por motivo de doença, melhorando a relação custo-benefício.

Para Earl², o tratamento da espondilolistese deve ser baseado na idade do paciente, no tempo de lesão, na progressão do deslizamento e no nível de atividade do paciente. O autor citou como exemplos de reabilitação conservadora da espondilolistese fortalecimento abdominal, treino da postura e de padrão de movimento, alongamento dos isquiotibiais e psoas e treino da estabilidade pélvica. Além disso, um colete lombossacro leve pode ser usado em conjunto com a reabilitação. Também é importante limitar as atividades de alto risco e avaliar posteriormente, para monitorar a progressão da listese.

Lonstein³ apontou condutas semelhantes no tratamento da espondilolistese em crianças, sendo a combinação de colete e exercícios muito documentada. Ele verificou que, apesar das séries relatadas normalmente serem pequenas e do curto período de acompanhamento, os resultados foram geralmente bons em dois terços ou mais das crianças. O período de uso do colete nos estudos por ele revisados variou de 2 meses no mínimo até 25 meses em média. Após a resolução da dor, a criança podia voltar a atividades esportivas e realizar programas de exercícios terapêuticos, que incluíam alongamento dos isquiotibiais e da fáscia lombodorsal, inclinações pélvicas, fortalecimento abdominal e exercícios de flexão de Williams. O sucesso do tratamento também dependia do grau de deslizamento, com bons resultados no alívio da dor apenas até grau II.

Standaert e Herring¹² encontraram variação maior na aplicabilidade, tipo e tempo de uso de coletes em atletas adolescentes com espondilólise. O tempo de uso variou de poucas semanas até um ano para esse tipo de paciente. O tipo permutou de coletes rígidos a corseletes leves. Contudo, estudos biomecânicos dos efeitos do colete não apoiaram seu uso particular na espondilólise, porque muitos dos pacientes que foram colocados em um colete lombossacro rígido na realidade experimentaram uma redução no movimento intervertebral da articulação lombossacra. O principal efeito do colete parece estar na restrição do movimento global do corpo. Dessa forma, o colete agiria mais como um meio de restringir a atividade do que estabilizando as fraturas desses pacientes. A estrutura básica de tratamento da espondilólise em atletas adolescentes sugerida pelos autores incluía, primeiramente, um descanso relativo, uma vez que a patologia resulta do estresse excessivo no osso. O tempo de restrição das atividades depende do quadro clínico e das imagens diagnósticas, sendo aconselhado manter-se até a resolução da dor lombar. Um colete rígido pode ser recomendado após duas semanas de descanso se os sintomas não estiverem melhorando. A reabilitação dos atletas começa após o descanso adequado, com foco inicial no treinamento cardiovascular de baixo impacto, treino precoce da estabilização e avaliação de cadeia cinética mais ampla. Gradualmente, progride-se para um trabalho de estabilidade mais avançado, trabalho cardiovascular mais agressivo e retreinamento esporte-específico, que enfatiza o desempenho funcional e a correção biomecânica. Esse tipo de treinamento reduz a quantidade e intensidade de atividades específicas que possam contribuir para o desenvolvimento de lesão na pars interarticularis. Os atletas são liberados para voltar ao esporte quando completam a amplitude de movimento sem dor, alcançam o condicionamento apropriado, consciência corporal e demonstram habilidades esporte-específicas em ambiente controlado, sem dor. Geralmente, a reabilitação requer de 2 a 4 meses para se completar, resultando num retorno ao esporte aproximadamente 5 a 7 meses após o diagnóstico.

CONCLUSÃO

Tanto o tratamento conservador por fisioterapia convencional como terapias manuais apresentaram efeitos benéficos na redução da lombalgia e na melhora funcional do paciente. As terapias manuais envolveram manipulação da coluna cervical, torácica, lombossacra e articulação sacroilíaca, músculo-energia e alongamento dos músculos afetados.

Houve consenso entre os artigos que exercícios de estabilização lombopélvica, fortalecimento dos músculos posturais axiais e alongamento dos isquiotibiais, psoas e fáscia lombodorsal são importantes no tratamento da espondilólise/listese. Procedimentos para alívio dos sintomas, como calor, massagem, ultra-som e TENS, também foram eficazes quando em combinação com um programa de reabilitação.

Permanece controversa a indicação do colete, assim como a prescrição de exercícios apenas em flexão ou extensão. O paciente deve ser avaliado individualmente em seu quadro clínico e radiográfico para determinação do plano de tratamento.

Dentre as opções conservadoras de tratamento encontradas, nenhuma se mostrou conclusivamente superior às outras e todas têm um papel no tratamento dos pacientes sintomáticos com espondilólise/listese.

Assim, como os resultados desta revisão da literatura dos últimos dez anos sobre o tratamento conservador da espondilólise e espondilolistese são limitados, o campo permanece aberto e amplo para futuras pesquisas.

Fonte: JASSI, Fabrício José et al . Terapia manual no tratamento da espondilólise e espondilolistese: revisão de literatura. Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 17, n. 4, p. 366-371, Dec. 2010 . Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1809-29502010000400016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Junho 2015.