Abordagem do sangramento vaginal

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Abordagem do sangramento vaginal

Mensagem  Jéssica A H Duarte em Sex Mar 27, 2015 4:21 pm

Abordagem do sangramento vaginal

O sangramento vaginal anormal pode ser relacionado à menstruação (por exemplo, menorragia) ou não relacionado a ela (por exemplo, sangramento intermenstrual ou pós-coital). As definições clínicas relacionadas a este tópico incluem:

   - Menorragia: perda de sangue menstrual >80 mL por ciclo
   - Polimenorreia: menstruação mais frequente que a cada 3 semanas
   - Metrorragia: sangramento uterino anormal entre os períodos menstruais (Caso da paciente atendida na data 03/03/2015 que gerou o objetivo de aprendizagem)
   - Sangramento pré-menárquico: sangramento vaginal ocorrido antes que uma menina tenha 9 anos de idade
   - Sangramento pós-menopausa: sangramento vaginal ocorrido >12 meses depois que a menopausa foi estabelecida.

Uma maneira útil de classificar o sangramento vaginal anormal é pela idade:

   - Antes da menarca (idade usual da menarca é entre 10 e 12 anos)
   - Durante a idade reprodutiva
   - Pós-menopausa.

Durante a avaliação de sangramento vaginal anormal, a história e o exame físico ajudam a reduzir as possibilidades de diagnósticos diferenciais. Depois de garantir a estabilidade hemodinâmica, o teste inicial a ser solicitado em mulheres em idade fértil é o teste de gravidez. Um hemograma completo é útil para avaliar a extensão da anemia. O teste hormonal e outros exames laboratoriais são necessários quando os sinais e sintomas sugerem o desequilíbrio hormonal ou os distúrbios de coagulação. Os estudos de imagens são baseados na suspeita de lesões estruturais ou de massa. Em mulheres fora da gestação, as avaliações endometriais com histeroscopia e/ou biópsia são geralmente a etapa final do diagnóstico, quando as imagens e os estudos de laboratório não revelaram uma patologia específica.

A avaliação do sangramento vaginal deve incluir uma história detalhada da natureza e extensão do sangramento.

Para as mulheres em idade reprodutiva e nas pós-menopausa, é necessário perguntar os detalhes do sangramento. As complicações no início da gestação incluem gravidez ectópica e aborto espontâneo. Para o sangramento pós-menopausa, o carcinoma endometrial precisa ser excluído antes que outras causas sejam consideradas. As perguntas podem incluir:

   - Quando os sintomas iniciaram e quanto tempo duram?
   - A paciente acha que o sangramento é excessivo e está interferindo na vida normal?
   - Existe algum sintoma associado como dor, fadiga, dispneia ao esforço ou perda de peso inexplicável?
   - Existe sangramento intermenstrual e pós-coital?
   - Qual é a possibilidade de a paciente ter uma DST?
   - Ela pode estar grávida? Se estiver grávida, existe alguma dor associada ao sangramento?
   - A paciente usa contraceptivos? Se sim, quais e há quanto tempo?
   - Qual foi o resultado do último exame de Papanicolau (se ela já fez algum)?
   - Existe uma história conhecida de patologia uterina como leiomiomas (fibroides), pólipos endometriais e adenomiose (crescimento glandular endometrial para o miométrio)?
   - A paciente está tomando medicamentos como anticoagulantes, corticosteroides, terapia de reposição hormonal (TRH) ou suplementos fitoterápicos?
   - A paciente tem hematomas com facilidade, o sangramento secundário a ferimentos é prolongado ou existe história familiar de distúrbios de coagulação?

Também é importante lembrar que a paciente pode não saber que está grávida e, portanto, o que interpreta como sangramento intermenstrual pode ser, na verdade, relacionado à gestação.

A paciente pode confundir sangramento vaginal com sangramento uretral, vulvar ou anal. Sangramento que ocorre ao urinar e é acompanhado por outros sintomas como disúria e frequência sugere infecção no trato urinário (ITU). Ou então, ela pode observar o sangramento na abertura dos intestinos, o que pode sugerir hemorroidas ou uma fissura anal. O sangramento vulvar pode ser excluído no exame médico, mas é necessário perguntar se a paciente tem outros sintomas como dor ou coceira.

O exame físico deve incluir a inspeção da vulva, períneo e área anal em busca de causas não vaginais do sangramento, como lesões vulvares ou fissuras anais.

O exame com espéculo pode revelar lesões cervicais ou vaginais estruturais ou inflamatórias como fonte do sangramento, como pólipos cervicais, ectrópio cervical, ulceração ou atrofia vaginal. Qualquer lesão visualizada exige uma biópsia. Se a mulher estiver em vigência de um aborto espontâneo, o exame com o espéculo pode revelar os produtos da concepção na parte superior da vagina ou com protrusão na abertura do óstio cervical.

O exame bimanual pode revelar uma patologia do trato genital como mioma uterino ou massas anexiais, bem como a gestação. Um útero dolorido pode indicar leiomiomas (fibroides), adenomiose, endometrite ou gestação. Os tumores de ovário podem ser palpados nos anexos. Um útero aumentado pode indicar mioma ou gestação.

A avaliação laboratorial deve ser realizada direcionada às doenças consideradas como possíveis causas, como por exemplo:

   - O teste de gravidez no soro ou urina é o primeiro teste realizado em mulheres em idade fértil. É importante notar que um teste de gravidez negativo na urina pode ser falsamente negativo devido a uma gestação inicial, porque o nível do hormônio beta-hCG ainda não é alto o suficiente para mostrar um resultado positivo. Se um falso negativo for interrogado, é necessário solicitar o nível de beta-hCG sérico

   - O hemograma completo é útil para avaliar a presença de anemia e deve ser uma investigação inicial se houver suspeita de malignidade hematológica

   - O perfil de ferro no sangue e a capacidade de ligação ao ferro, é importante ao concluir a investigação da anemia causada pelo sangramento vaginal

   - Se houver suspeita de doença sistêmica, testes laboratoriais adequados devem ser solicitados, por exemplo, testes da função da tireoide para disfunção tireoidiana, prolactina para hiperprolactinemia, testes de função hepática para insuficiência hepática

   - Os hormônios de testosterona livre, progesterona e hormônio luteinizante (LH) séricos podem ser indicados quando estiverem presentes os sinais da síndrome do ovário policístico (por exemplo, hirsutismo, acne, obesidade)

   - O TP/TTP ativada podem indicar coagulopatia, mas raramente são suficientes para confirmar a maioria das doenças hemorrágicas

   Testes específicos para a doença de von Willebrand (DVW) incluem o antígeno do fator de von Willebrand, a atividade do cofator de ristocetina e atividade do fator VIII. A American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda testar a DVW nas seguintes situações: adolescentes que apresentem sangramento vaginal grave; antes que a terapia hormonal seja iniciada; mulheres adultas com sangramento vaginal sem outras causas; quando o sangramento vaginal é a única indicação para uma histerectomia

   - Se houver suspeita de aborto espontâneo (por exemplo, menstruação prévia ausente, idade reprodutiva, dor na pelve suprapúbica, sangramento vaginal moderado a intenso), o grupo sanguíneo pelo sistema Rhesus da mãe deve ser testado para identificar um grupo sanguíneo Rh-negativo, se presente. Indica a necessidade de administração da imunoglobulina antiD.

O exame de imagem da cavidade uterina é parte integrante da avaliação do sangramento vaginal anormal e é necessário quando as lesões estruturais subjacentes, como leiomiomas ou pólipos uterinos, forem suspeitas.

- Tratamento médico para mulheres fora da gestação em idade fértil, que estejam hemodinamicamente estáveis mas precisam de controle urgente do sangramento:

As opções de tratamento incluem:

   - Estrogênio: estrogênio equino conjugado em dose alta
   - Progesterona: medroxiprogesterona
   - Estrogênio e progesterona: pílula contraceptiva oral (PCOs)
   - Dispositivo intrauterino (DIU) com liberação de levonorgestrel
   - Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) como o depósito de leuprorrelina
   - Medicamentos antifibrinolíticos (ácido tranexâmico)
   - Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): foram considerados para o fluxo reduzido durante a menorragia; evidências adicionais são necessárias sobre essa abordagem.

Os estrogênios exógenos geralmente são reservados para o tratamento agudo. As progesteronas geralmente são menos úteis para as condições agudas, com benefícios como a terapia de longo prazo para os casos crônicos. Os agonistas do GnRH têm um benefício particular na preparação para a cirurgia como os leiomiomas uterinos e antes da cirurgia de ablação do endométrio.


Referências:
- BMJ Best Practice
- Intisar Elnahhas, MD, Mohamed Mitwally, MD, HCLD, FACOG, Avaliação do sangramento vaginal. Disponível em: http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1166/overview/summary.html. Acessado em: 27/03/2015 17h24min.

Jéssica A H Duarte

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