Tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade e do broncoespasmo na infância

A pneumonia é a inflamação dos pulmões com consolidação ou infiltrados pulmonares intersticiais, na maioria das vezes classificada de acordo com o organismo causador. Os sintomas típicos podem ser febre, tosse, dispneia e dor torácica. Como cada tipo específico de pneumonia pode resultar de uma etiologia e mecanismo patogênico diferentes, cada subtipo também tem os seus fatores de risco, sinais e sintomas característicos.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como pneumonia em um paciente que não tenha sido hospitalizado ou não tenha residido em uma unidade de cuidados de longa permanência (como uma instituição asilar) nos últimos 14 dias. Ela é uma infecção do trato respiratório inferior, associada a sinais ou sintomas pulmonares de infecção aguda, com pelo menos uma apresentação sistêmica ou temperatura >38 °C (>101 °F) e um novo infiltrado na radiografia torácica.

A PAC continua sendo uma fonte comum de morbidade e mortalidade em crianças. Há quem estime que, como causa principal da morte infantil, a pneumonia é responsável por 1.9 milhão de mortes no mundo todo em crianças com menos de 5 anos de idade.

Muitos vírus associados à PAC seguem um padrão sazonal, incluindo o da gripe (influenza), o vírus sincicial respiratório (VSR) e o parainfluenza.  Para bebês e crianças pequenas, o VSR é a causa mais comum de infecções do trato respiratório inferior; estima-se que 25% das crianças hospitalizadas com pneumonia tenham o VSR como a etiologia.
Tratamento

*Primeira linha para crianças pré escolares ( 2 a 59 meses de idade) : a amoxicilina é a primeira escolha para a pneumonia não grave. O tratamento tem como alvo as causas bacterianas mais prováveis de pneumonia em crianças, comoStreptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Dose:
-amoxicilina: 50 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

* Segunda linha para crianças pré escolares ( 2 a 59 meses de idade): consiste em terapia oral com amoxicilina/ácido clavulânico ou macrolídeos. A falha do tratamento é definido pelo desenvolvimento de retração da parede torácica inferior, cianose central, estridor quando o paciente está calmo ou frequência respiratória elevada persistente em 72 horas. Se o paciente continuar piorando depois de 2 ou 3 dias de tratamento, recomenda-se trocar a amoxicilina por amoxicilina/ácido clavulânico. Outras opções incluem alterar a terapia para eritromicina, azitromicina ou claritromicina.
Dose:
-amoxicilina/ácido clavulânico: 80-90 mg/kg por via oral administrados em 2 doses fracionadas
-eritromicina: 40 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas, máximo de 2000 mg/dia
-azitromicina: crianças >3 anos de idade: 10 mg/kg/dia por via oral no dia 1, máximo de 500 mg/dia; depois 5 mg/kg/dia, máximo de 250 mg/dia
-claritromicina: crianças >3 anos de idade: 15 mg/kg/dia por via oral em 2 doses fracionadas, máximo de 1000 mg/dia.

* Tratamento de primeira linha para crianças maiores de 5 anos: consiste em terapia oral com macrolídeo, amoxicilina ou amoxicilina/ácido clavulânico. Macrolídeo oral geralmente é um tratamento empírico de primeira linha. A amoxicilina ou amoxicilina/ácido clavulânico também podem ser utilizados em crianças mais jovens. A terapia com doxiciclina é usada como opção de segunda linha em crianças mais velhas.
Dose:
- amoxicilina: 90 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas
- amoxicilina/ácido clavulânico: 80-90 mg/kg por via oral administrados em 2 doses fracionadas
- azitromicina: 10 mg/kg/dia por via oral no dia 1, máximo de 500 mg/dia; depois 5 mg/kg/dia, máximo de 250 mg/dia
- claritromicina: 15 mg/kg/dia por via oral em 2 doses fracionadas, máximo de 1000 mg/dia
- eritromicina: 40 mg/kg/dia por via oral em 4 doses fracionadas, máximo de 2000 mg/dia
- doxiciclina: apenas crianças >8 anos de idade: 4 mg/kg/dia por via oral em 2 doses fracionadas, máximo de 200 mg/dia.

Broncoespasmo

O tratamento imediato baseia-se na utilização precoce de broncodilatadores, sendo de preferir os agonistas β2 de curta acção em nebulização, eventualmente associados ao brometo de ipratrópio. Entre as medidas de suporte, salienta-se a importância da oxigenoterapia visando a obtenção de uma saturação de O2 superior a 95%. Os aerossóis poderão ser efectuados de 20 em 20 minutos, durante 1 a 2 horas; em alternativa, poderão utilizar-se câmaras de expansão com aerossóis pressurizados. A utilização dos corticosteróides sistémicos permite reduzir a morbilidade e mortalidade da doença, diminuindo a gravidade das crises e as taxas de internamento; são desprezíveis os efeitos secundários de um tratamento curto. Utilizam-se preferencialmente a metilprednisolona (maior penetração pulmonar) ou a prednisolona, administradas de 6/6 ou mesmo de 4/4 horas, de acordo com a gravidade clínica.
Propõe-se a nebulização de broncodilatador (agonista β2). Na preparação do produto a introduzir no nebulizador (o fármaco mais o soro fisiológico), convém recordar que existem dois tipos diferentes de dispositivos, com implicações em termos do volume necessário para um tempo de nebulização desejável de cerca de 10 minutos: aparelhos pneumáticos ou de jacto, em que o fármaco deve ser adicionado a 2 ou 3 ml de soro; aparelhos ultrassónicos, em que o volume do nebulizado deverá ser de cerca de 10 ml. Deve ser dada preferência à nebulização com recurso a peças bucais, ficando em alternativa o uso de máscaras adaptadas à face da criança, especialmente nas de menor idade (inferior a 3-4 anos). Sem melhoria após uma terapêutica domiciliária adequada, utilizam-se aerossóis com agonistas β2 de curta acção (salbutamol), a intervalos regulares, de 20 ou 30 minutos, até 2 horas, associados a corticoterapia (endovenosa, se a gravidade o justificar e/ou se a via entérica não for possível). Na nebulização inicial e, subsequentemente, de 4/4 horas, deverá ser adicionado brometo de ipratrópio. Com esta estratégia (i.e. associação de dois fármacos com potencial broncodilatador, num mesmo aerossol), será possível uma melhoria da função respiratória, com os consequentes ganhos clínicos. Em alternativa aos nebulizadores, podem ser utilizadas câmaras de expansão com aerossóis pressurizados de dose calibrada (sprays), com máscara em crianças de idade inferior a 4 anos e com peça bucal nas mais velhas.

Broncodilatadores:
- Agonistas β2 (salbutamol,procaterol): Possui efeito broncodilatador potente. A via de administração é inalatória. Tem início de ação < 5mn. Os efeitos secundários são mínimos e autolimitados. É primeira escolha na urgência.
- Anti- Sinérgicos (br. ipratrópio): Possui efeito broncodilatador sinérgico com agonistas β2 , mas < potente . A via de administração é inalatória. Tem início de ação de 30mn. Os efeitos secundários são mínimos e autolimitados. Reduz o volume das secreções,sem alterar sua viscosidade.
- Metilxantinas (aminofilina): Possui efeito broncodilatador menos potente que agonistas β2. A via de administração é sistêmica. Tem início de ação de 60mn. Os efeitos secundários podem ser numerosos e frequentes, podendo ser graves.


Fonte:
-BMJ Best Practice
-Urgências no Ambulatório em Idade Pediátrica. Vol II