ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMATÚRIA E PROTEINÚRIA

ABORDAGEM DO PACIENTE COM HEMATÚRIA E PROTEINÚRIA





O primeiro passo na investigação de hematúria persistente (depois de afastado pigmentúria) é avaliarextensivamente o histórico clínico pessoal e familiar, junto com exame físico detalhado, o que freqüentemente sugere um diagnóstico. Distinção entre origem glomerular ou não glomerular através de pesquisa de dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos. Nos casos de hematúria glomerular, os dados de história e exame físico ajudam na pesquisa, muitas vezes fazendo desnecessária uma avaliação exaustiva. Os principais diagnósticos pesquisados para determinação etiológica da hematúria glomerular estão listados:





Glomerular contra não glomerulares sangramento - A identificação dos glomérulos como a fonte do sangramento pode otimizar a avaliação posterior. Em particular, pacientes com evidência clara de hematúria glomerular pode não necessitar de ser avaliada para a doença urológica potencialmente grave, a menos que haja alguma outra razão para o fazer. Embora a identificação de células vermelhas do sangue dismórficas, proteinúria, moldes celulares, e / ou insuficiência renal garante uma avaliação nefrológico, eles não impedem necessariamente a necessidade de um exame urológico.

Sinais de hemorragia glomerular (melhor identificado por um nefrologista ou outro examinador experiente) incluem forma das células vermelhas, uma aparência dismórfica de algumas células vermelhas e, em pacientes com hematúria macroscópicaurina, urina cor de coca-cola, um marrom. Sangramento glomerular é indicado por proteinúria superior a 500 mg / dia, que é temporariamente relacionado com o aparecimento de hematúria, no entanto, início de  nova hematúria com presença anterior de proteinúria crónica deve provocar a consideração de uma fonte extraglomerulares ou urológica.

Quando a hematúria é não glomerular, solicita-se cultura de urina, sendo as cistites freqüentes no sexo feminino, em qualquer idade, e raro entre os homens. Se até este ponto a investigação é negativa, tomografia computadorizada helicoidal (TC) está indicada. Sendo a suspeita clínica de cálculo, inicialmente pode ser feito TC sem radiocontraste26. Usa-se contrastepara pesquisa de massas. Em uma série recente, a sensibilidade dessa técnica foi de 100% e a especificidade 98% para detecção de neoplasia de bexiga. Ultrasonografia pode ser feita em lugares onde não há disponibilidade de TC, em grávidas ou em casos de hipersensibilidade ao contraste. Tendo, até então, toda a investigação resultado negativo ou inconclusivo, USG renal, USG da próstata, perfil de coagulação, dosagem de cálcio e ácido úrico em urina de 24h, pesquisa de anemia falciforme, pesquisa de bacilo de Koch na urina e a citologia oncótica estão indicados. A seqüência desses exames varia com o achados de história e exame físico24. A cistoscopia é indicada para pacientes em risco de câncer de bexiga: homens com mais de 50 anos, tabagistas, usuários de medicações como ciclofosfamida ou se a análise citológica da urina foi positiva para células neoplásicas. A cistoscopia é indicada também para se avaliar em quais dos ureteres se origina a hematúria. Para carcinoma in situ da bexiga, a sensibilidade chega a 90%, mas o seu uso é limitado quando a neoplasia é localizada no trato urinário superior.

Proteinuria — Como observado acima, a proteinúria, que é temporalmente relacionado com a hematúria é sugestivo de doença glomerular. Hematúria isoladamente não conduzem geralmente a um aumento significativo da excreção de proteína. A vareta de teste para a proteína que é maior do que 1 + raramente é observada com sangramento extraglomerulares, mesmo com hematúria macroscópica, a menos que a quantidade de sangue bruto é muito grande. Como um exemplo, tão pouco como 1 mL de sangue em um litro de urina pode produzir uma alteração de cor visível. Esta quantidade de sangue contém, aproximadamente, 0,6 mL de plasma, a qual conterá apenas 35 mg de proteína, a uma concentração de proteína de plasma de 6 g / dl (60 g / L). A concentração de proteína de 35 mg / l está abaixo da sensibilidade da vareta de urina para a proteína e, por conseguinte, não vai ser detectado no exame de rotina de urina.





ALGORITIMO PARA AVALIAÇÃO DA PROTEINÚRIA





No entanto, uma grande quantidade, hemorragia  grave,  pode causar proteinúria anormal. Urina extremamente sangrenta, especialmente com coágulos, deve desencadear uma avaliação de uma fonte extraglomerulares mesmo com proteinúria anormal presente.
Papel da biópsia renal - A principal indicação para a realização de uma biópsia renal em doentes com hematúria glomerular (definida pela presença de glóbulos vermelhos dismórficas e / ou glóbulos vermelhos lança) é a presença de factores de risco de doença progressiva como proteinúria e / ou um elevação da concentração de creatinina sérica. Aparecimento de nova ova hipertensão ou uma elevação significativa da pressão arterial acima de uma linha de base estável anterior que não exceda 140/90 mm Hg (por exemplo, de 100/60 a 130/80 mmHg), também está associada a um maior risco de doença progressiva, mas é principalmente observado em pacientes que têm também um ou ambos os outros preditores adversos.


REFERÊNCIAS:
* http://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hematuria-in-adults?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=hematuria&search=HEMATURIA&selectedTitle=1~150&provider=noProvider
*http://www.uptodate.com/contents/assessment-of-urinary-protein-excretion-and-evaluation-of-isolated-non-nephrotic-proteinuria-in-adults?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=PROTEINURIA&search=PROTEINURIA&selectedTitle=1~150&provider=noProvider
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