Objetivos de aprendizagem: Propedêutica DRGE

Paciente, feminina, 59 anos, costureira com história de sintomas gastroesofágicos, há cerca de 6 anos, com piora nos últimos 3 anos, apresentando pirose, dor retroesternal e epigástrica em queimação, saciedade precoce e plenitude pós-prandial. Faz uso crônico de omeprazol. Compareceu a consulta para renovação de receitas para HAS e omeprazol. Trouxe exame de REED (sem alterações morfológicas, com refluxo gastroduodenal moderado), pedido por outro profissional, devido a suspeita de acalásia. Queixou também de dor em quimação submandibular e pré-cordial com irradiação para MSE, sem associação com esforço. Dispnéia aos  esforços moderados, associada à fadiga e palpitação, que melhora com repouso. Relata também diagnóstico prévio de fibromyalgia e osteoartrose. Medicamentos emu so: Anlodipino, HCTZ e Omeprazol.

DRGE:

DIAGNÓSTICO
A anamnese é peça de extrema importância nessa enfermidade. A DRGE apresenta grande variedade de manifestações clínicas relacionadas, na forma típica da enfermidade, diretamente à ação do conteúdo gastroduodenal refluído sobre o esôfago, ou, nas formas atípicas, à ação do material gástrico refluído sobre órgãos adjacentes, ou aumento do reflexo esofagobrônquico, podendo tal ação estar ou não associada a lesões teciduais.

As principais manifestações clínicas típicas da DRGE são pirose (referida por muitos pacientes como azia, que pode ser considerado sinônimo) e regurgitação ácida. Define-se pirose como a sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio do esterno à base do pescoço, podendo atingir a garganta. O gosto do líquido pode até ser sentido na parte de trás da boca e é chamado de indigestão ácida.

Regurgitação ácida significa o retorno de conteúdo ácido ou alimentos para a cavidade oral. O diagnóstico da DRGE típica é realizado a partir de anamnese detalhada capaz de identificar as seguintes características dos sintomas: intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes e de melhora, evolução da enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente.

A duração e a freqüência dos sintomas devem ser questionadas. É consenso que pacientes que apresentam sintomas com freqüência mínima de duas vezes por semana, com história de 4 a 8 semanas, devem ser considerados possíveis portadores da DRGE. A intensidade e a freqüência dos sintomas da DRGE são fracos preditores da presença ou gravidade da esofagite; entretanto, a duração da doença está associada a aumento do risco para o desenvolvimento do esôfago de
Barrett.
Primeiramente é importante considerar na abordagem inicial do paciente a idade e a
presença ou não de manifestações de alarme (disfagia, odinofagia, anemia, hemorragia digestiva, emagrecimento).

A investigação diagnóstica por meio do exame endoscópico é particularmente importante nos pacientes com mais de 40 anos de idade), bem como nos que apresentam manifestações de alarme, história familiar de câncer, náuseas e vômitos, sintomas de grande intensidade ou de ocorrência noturna.

A ausência de sintomas típicos não exclui o diagnóstico de DRGE. Inúmeras outras manifestações relacionadas ao refluxo gastroesofágico têm sido descritas, consideradas como atípicas:
• manifestações esofágicas: dor torácica retroesternal sem evidência de enfermidade coronariana (dor torácica não-cardíaca), globus hystericus (faringeus), sensação de comida engasgada na garganta;
• manifestações pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasias, pneumonias de repetição;
• manifestações otorrinolaringológicas: rouquidão, pigarro (clareamento da garganta), laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia;
• manifestações orais: desgaste no esmalte dentário, halitose, aftas.

É importante lembrar o diagnóstico diferencial da DRGE com outras afecções que podem apresentar-se com pirose como, por exemplo, acalásia, dor coronariana, úlcera péptica duodenal e câncer precoce de esôfago.

Endoscopia e biópsia de esôfago
O exame endoscópico é o método de escolha para o diagnóstico das lesões causadas pelo refluxo gastroesofágico, permitindo avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsias onde e quando necessário. Deve, pois, ser considerado em primeiro lugar.
São consideradas conseqüências do refluxo gastroesofágico as seguintes lesões:
erosões, úlceras, estenose péptica e esôfago de Barrett.

A existência de várias classificações endoscópicas que se baseiam nos graus de esofagite demonstra a dificuldade em se uniformizar diagnósticos e, conseqüentemente, em comparar os resultados dos diferentes estudos. Em nosso meio, as classificações mais empregadas são a de Savary-Miller modificada (Tabela 2) e, mais recentemente, a de Los Angeles13 (Tabela 3). Não houve consenso entre os panelistas quanto à classificação a ser utilizada, mas a classificação de Los Angeles foi recomendada como preferencial pelo I CB-DRGE.

É também de se ressaltar as divergências sobre achados como eritema, friabilidade e edema, que muitos autores consideram de baixa correlação clínica e, pelo elevado grau de subjetividade, de pouca concordância entre endoscopistas. As classificações endoscópicas mais atuais tendem a não considerar essas alterações, que devem ser apenas descritas no laudo do exame.

Deve ser ressaltado que ausência de alterações endoscópicas da DRGE não exclui o seu diagnóstico, já que 25% a 50% dos pacientes com sintomas típicos apresentam exame endoscópico normal.
O achado incidental e isolado de hérnia de hiato por exame endoscópico (ou radiológico) não deve ser necessariamente diagnóstico de DRGE1. Considera-se a presença de hérnia de hiato quando a diferença entre o pinçamento diafragmático e a linha Z é igual ou superior a 2 cm.

Em relação à realização de biópsia de esôfago, as seguintes proposições foram uniformemente aceitas e tal procedimento estaria indicada nos casos de:

• pacientes com úlcera e/ou estenose;
• reepitelização com mucosa colunar, circunferencial ou não, de extensão igual ou maior que 2 cm, acima do limite das pregas gástricas, na qual o diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de esôfago de Barrett”
• reepitelização com mucosa colunar de extensão inferior a 2 cm. O diagnóstico endoscópico deve ser enunciado como “sugestivo de epitelização colunar do esôfago distal”.
É importante enfatizar que a biópsia não está indicada em pacientes que se apresentam para o exame endoscópico na fase aguda da esofagite erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar.


Tabela 2. Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada

Grau Achado
0 Normal
1 Uma ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal
2 Várias erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluente
ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago
3 Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago
4 Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 e 3
5 Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de
extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4


Tabela 3. Classificação endoscópica de Los Angeles

Grau Achado
A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm
B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão, não contínuas
entre os ápices de duas pregas esofágicas
C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos duas pregas,
envolvendo menos que 75% do órgão
D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão


Exame radiológico contrastado de esôfago (REED)
O exame radiológico, embora bastante difundido e de custo relativamente baixo, não é mais tão utilizado como foi no passado porque apresenta baixa sensibilidade, particularmente em casos de esofagite leve.

Exame cintilográfico
O exame cintilográfico apresenta indicações restritas na investigação de pacientes com DRGE. Está reservado para os casos em que existe suspeita de
aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, em pacientes que não toleram a realização da pHmetria, como, por exemplo, pacientes pediátricos, ou nos casos em que se necessita estabelecer o tempo de esvaziamento gástrico.

Manometria esofágica
As indicações do exame manométrico do esôfago na DRGE destinam-se a investigar:
• peristalse ineficiente do esôfago em pacientes com indicação de tratamento cirúrgico, com objetivo de permitir ao cirurgião considerar a possibilidade de fundoplicatura parcial;
• a localização precisa do esfíncter esofágico inferior para permitir a correta instalação do eletrodo de pHmetria, critério considerado essencial;
• a presença de distúrbio motor esofágico associado, como as doenças do colágeno e espasmo esofágico difuso;
• o peristaltismo esofágico e alterações do tônus do esfíncter esofágico inferior em pacientes com falta de resposta adequada ao tratamento clínico ou cirúrgico. Essa indicação, embora recomendada pelo grupo de estudos sobr  investigação diagnóstica do I CB-DRGE, não obteve consenso de opinião entre os participantes.

pHmetria prolongada
Ainda que como “padrão-ouro” para o diagnóstico da DRGE a pHmetria seja sujeita a críticas, já que os resultados de diferentes autores têm demonstrado existir importante variação na sensibilidade  é, não obstante, o melhor procedimento disponível até o momento para caracterizar o refluxo gastroesofágico e permitir a correlação dos sintomas referidos pelos pacientes com os episódios de refluxo (“índice de sintomas”). Por meio da avaliação pHmétrica é possível quantificar a intensidade da exposição da mucosa esofágica ao ácido. O I CB-DRGE propôs a utilização dos critérios de DeMeester.

A pHmetria de 24 horas está indicada nas seguintes situações:
• pacientes com sintomas típicos de DRGE que não apresentaram resposta satisfatória ao inibidor da bomba protônica e nos quais o exame endoscópico não revelou dano à mucosa esofágica. Nestes casos, o exame deve ser realizado na vigência da medicação;
• pacientes com manifestações atípicas extra-esofágicas, como otorrinolaringológicas, respiratórias e dor torácica de origem não-cardíaca, sem evidências de esofagite. Nesses casos é recomendada a realização de exame pHmétrico com dois ou mais canais sensores de pH para caracterização simultânea do refluxo gastroesofágico e do refluxo supraesofágico (laringofaríngeo)
• pré-operatório nos casos em que o exame endoscópico não demonstrou esofagite.

Convém mencionar que a pHmetria prolongada não se presta para o diagnóstico da esofagite de refluxo, mas apenas para o do refluxo propriamente dito.
Também não está indicada para o diagnóstico de refluxo duodenogástrico (freqüentemente referido, de modo inadequado, como “refluxo alcalino”).

TESTE TERAPÊUTICO
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestações típicas (pirose e regurgitação), sem manifestações de alarme, podem ser considerados para receber terapêutica com inibidores da bomba protônica (IBP) em dose plena diária (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg) por 4 semanas como conduta inicial24. Em condições excepcionais nas quais os IBP não podem ser utilizados, podem ser empregados os bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diária (cimetidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) ou antiácidos. Devem ser também promovidas as denominadas medidas comportamentais (Tabela 4).

Considerando, pois, a precariedade das classificações baseadas apenas em fatores isolados, o I CB-DRGE propôs uma classificação para a DRGE fundamentada em três critérios (Clínica, Endoscopia e pHmetria – CEP), os quais devem ser considerados simultaneamente para permitir melhor caracterização da enfermidade. A classificação CEP permite que, ao relatar o quadro de um paciente, se alcance uma visão abrangente dos três principais achados na enfermidade.
A resposta satisfatória ao teste terapêutico permite inferir o diagnóstico de DRGE. É importante referir, contudo, que o I CB-DRGE recomenda a realização prévia de exame endoscópico nesses casos para o estabelecimento ab initio do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica, gastrite, neoplasia).

Tabela 4. Medidas comportamentais no tratamento da DRGE
• Elevação da cabeceira da cama (15 cm).
• Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com os sintomas: gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos de tomate
• Cuidados especiais para medicamentos potencialmente “de risco”: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas ß adrenérgicos, alendronato
• Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem às refeições
• Evitar refeições copiosas
• Redução drástica ou cessação do fumo
• Reduzir o peso corporal (emagrecimento)